Recomendaciones del MINSAL para una Alimentación Saludable Durante el Embarazo
El embarazo es una etapa muy importante para la mujer, una instancia única e irrepetible. Se trata de toda una experiencia y una etapa de cambios para la futura mamá y su organismo, que se prepara para alojar al bebé y cubrir sus necesidades durante nueve meses. El estado nutricional previo al embarazo y durante éste influye en los resultados de la gestación en la madre y su hijo o hija.
Los hábitos de vida saludables que abarcan desde la preconcepción hasta el posparto se consideran una estrategia fundamental para lograr embarazos exitosos y para la prevención de enfermedades. Una nutrición adecuada durante estos períodos sensibles del desarrollo establece una base saludable para el crecimiento y desarrollo posterior del bebé y se asocia con un menor riesgo de obesidad y enfermedades crónicas relacionadas.
En el Observatorio Chileno de Nutrición Materno-Infantil (CHIMINO) que llevamos a cabo en las cohortes CIAPEC-INTA (www.ciapec.cl), llevamos más de una década realizando seguimientos longitudinales de embarazadas y sus hijos. Lo que hemos observado es que dos de cada tres mujeres inician su embarazo con exceso de peso y una de cada cinco desarrolla diabetes gestacional y sus hijos presentan altas prevalencias de macrosomía y adiposidad al nacer.
¿Cuál es la alimentación más adecuada durante el embarazo?
Evaluación del Estado Nutricional
La evaluación nutricional de la embarazada se basa principalmente en la anamnesis nutricional y la determinación del índice de Masa Corporal (IMC). Además se debe controlar el incremento de peso durante todo el embarazo.
Anamnesis: Está destinada a obtener antecedentes de hábitos alimentarios, uso crónico de suplementos nutricionales o hierbas medicinales, trastornos de la alimentación y ciertas patologías previas tales como enfermedades crónicas intestinales, diabetes, alergias e intolerancias alimentarIas ó cirugías gastrointestinales (gastrectomía, pancreatectomía o cirugía bariátrica).
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Por otra parte, antecedentes de anorexia nerviosa, bulimia y conductas como vegetarianismo o alcoholismo, podrían causar desnutrición o deficiencia de nutrientes específicos. También es importante conocer su historia obstétrica, incluyendo ganancia de peso en embarazos previos, diabetes gestacional o embarazos con defectos del tubo neural.
Examen físico: Lo más importante, es la determinación del índice de Masa Corporal (IMC). Los valores normales son entre 18,5 y 24,9 K/m2 para la mujer no embarazada, pero durante el embarazo, para población chilena, la norma actual del Ministerio de Salud, utiliza un punto de corte algo superior (IMC 20,0 a 24,9 en la semana 6 de la gestación). Otros hallazgos al examen físico, tales como signos de deficiencia vitamínica, son infrecuentes en nuestro país, con excepción de aquellas mujeres con alguna patología de base (alcoholismo, enfermedades renales, síndrome de malabsorción).
Recomendaciones Generales
Las mujeres que planifican un embarazo, deben lograr alcanzar un peso normal al momento de embarazarse. La dieta debe ser balanceada e incluir el consumo diario de lácteos descremados, frutas, verduras, legumbres y fuentes de proteínas tales como pescado, aves, huevos, y carnes magras (Guías Alimentarias para la Población Chilena). Se recomienda suplementar con ácido fólico, 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción.
Durante el embarazo, las necesidades nutricionales aumentan debido a los cambios fisiológicos maternos y por una mayor demanda del embrión en desarrollo. Las recomendaciones actuales se enfocan en la importancia de consumir dietas variadas ricas en nutrientes, con énfasis en el consumo de alimentos ricos en hierro y zinc, como las carnes, mariscos, legumbres, cereales integrales y verduras de hoja verde.
Se recomienda consumir pescados dos veces por semana, dando preferencia a jurel, salmón, sardina, atún o merluza. Si consume pescados en tarro, preferir al agua y bajo en sodio/sal. Debe ser incentivado el consumo de ácido graso DHA a través de fuentes naturales. El mayor consumo de DHA está asociado a un mejor desarrollo del sistema nervioso del feto.
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Por otro lado, el consumo excesivo de alimentos ultraprocesados, con alto contenido de azúcares agregados, grasas saturadas y sodio puede interferir con la capacidad para cumplir con las recomendaciones del grupo de alimentos; por lo tanto, el consumo de estos alimentos debe ser limitado.
Se recomienda evitar el consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos o parcialmente cocinados, así como productos lácteos no pasteurizados, carnes procesadas, paté, embutidos, quesos blandos y pescados ahumados. Esto es debido a que su consumo puede conllevar mayor riesgo de contraer algunas enfermedades infecciosas, como la listeriosis, brucelosis y toxoplasmosis. También se recomienda evitar el consumo de pescados con alto contenido de mercurio, como tiburón, pez espada, blanquillo y jurel.
Se debe suspender el consumo de alcohol y minimizar el consumo de café con cafeína u otras bebidas que la contengan. Pueden consumir café descafeinado o hasta 200 mg diarios de cafeína (equivalentes a 2 tazas de café). Se debe reducir el consumo de alimentos altos en azúcar y otros carbohidratos simples. Es posible el uso de edulcorantes, como sucralosa, aspartame y stevia. Debe suspenderse el consumo de fórmulas que contengan megadosis de vitaminas y suplementos en base a hierbas medicinales.
Para fortalecer tus huesos, consume 3 veces al día lácteos bajos en grasa y azúcar. Durante el embarazo se recomienda agregar a esta dieta un vaso adicional de leche u otro producto lácteo.
En mujeres vegetarianas, principalmente vegetarianas estrictas (veganas), se aconseja la asesoría de nutricionista, para la adecuación de la dieta y evaluación de la necesidad de suplementación con vitaminas y/o minerales. Estas mujeres pueden presentar deficiencia de algunos aminoácidos, fierro, vitamina B12, vitamina D y calcio.
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Embarazadas con antecedente de cirugía bariátrica deben mantener una supervisión nutricional estricta. En estas mujeres la cirugía es beneficiosa en cuanto a resultado perinatal, se reduce la incidencia de diabetes gestacional, preeclampsia y macrosomía. Sin embargo, pueden presentar disminución en niveles de vitaminas y minerales, especialmente hierro, vitamina A, D y B. Por esta razón, se debe mantener control periódico para prevenir complicaciones nutricionales. En los casos de cirugía con técnica restrictiva como banding gástrico y gastrectomía tubular en manga, se recomienda el uso de multivitamínico, calcio y vitamina D en dosis habituales para cualquier embarazada desde el primer trimestre.
El estado nutricional previo al embarazo y durante éste influye en los resultados de la gestación en la madre y su hijo o hija.
Incremento de Peso Recomendado Durante el Embarazo
En 2009 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos recomendó que el incremento de peso en las embarazadas debiera ser:
- 12.7-18,2 kg en mujeres de bajo peso.
- 11,4 a 15,9 kg en embarazadas normales.
- 6,8-11,4 kg en sobrepeso
- 5,0-9,1 kg para embarazadas con obesidad.
Estas categorías fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal definido como, peso previo al embarazo dividido por la estatura al cuadrado.
En Chile y de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud, el incremento indicado es de acuerdo al IMC y diagnóstico nutricional pregestacional. Por lo tanto, la recomendación de incremento de peso total se presenta en la Tabla 1:
| IMC pre gestacional | Feto único (kg/mes) | Incremento (g/semana) | Embarazo múltiple (kg/mes) |
|---|---|---|---|
| Bajo peso | 12,0 -18 | 400-600 | - |
| Normopeso | 10,0-13 | 330-430 | 17-15 |
| Sobrepeso | 7,0-10,0 | 230-330 | 14 - 23 |
| Obesidad | 6,0-7,0 | 200-230 | 11-19 |
Tabla 1: Ganancia de peso recomendada para la embarazada (Fuente: Minsal. Gráfica para el incremento de peso en la embarazada).
La pérdida inmediata de peso después del parto es de +/- 5,5 kg., y durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto del peso se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. En nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen el peso pregestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.
El aumento de peso materno se produce por procesos adaptativos para el desarrollo de la gestación, incluyendo aumento del volumen circulante, incremento en depósitos grasos, retención de fluidos y además crecimiento del feto y la placenta. Lograr un adecuado incremento de peso gestacional influye en un mejor desarrollo fetal y perinatal.
Aporte Calórico y de Macronutrientes
Aporte Calórico
En un embarazo normal, existe un incremento del gasto energético, que ocurre principalmente durante el segundo y tercer trimestre. En un embarazo normal y en una mujer de peso normal pre-gestacional, no se recomienda una mayor ingesta calórica durante el primer trimestre, pero se debe aumentar el aporte calórico en 350 y 450 Kcal/día durante el segundo y tercer trimestre respectivamente. Esta suplementación energética se asocia a un adecuado incremento de peso materno y del recién nacido y una reducción en el riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Para la determinación de los requerimientos de calorías, considerar el estado nutricional de la mujer y si el embarazo es de feto único o múltiple.
Aporte Proteico
La unidad feto-placentaria consume aproximadamente 1 Kg de proteínas durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre. La embarazada debe ingerir 0,8 g/Kg/día de proteínas, equivalentes a aproximadamente 71 gramos por día y en el caso de la nodriza, esta misma cantidad. 100 grs de carne aportan aproximadamente 15 g/proteína, una taza de leche aprox 7 gramos de proteínas.
Carbohidratos
El feto en desarrollo usa la glucosa como principal fuente energética. Además durante el tercer trimestre, la glucosa es esencial para el cerebro fetal. La recomendación para la mujer embarazada, es un consumo diario de 175 gramos de carbohidratos.
Suplementación Nutricional
Las necesidades nutricionales se ven incrementadas debido a los cambios fisiológicos maternos y por una mayor demanda del embrión en desarrollo. El volumen plasmático se expande casi en un 50%, la masa total de glóbulos rojos aumenta en un 33% y el gasto metabólico basal aumenta en un 15 a 20% hacia el término de la gestación. Todos estos cambios requieren una adaptación de la ingesta calórica, de nutrientes y líquidos.
Hierro
El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas completamente con la ingesta de una dieta normal. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son de 27 mg por día y su aporte en la dieta corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta cantidad en el consumo habitual, implicaría un aumento en la ingesta de alimentos ricos en este mineral, esto es, principalmente de origen animal como carnes y lácteos bajos en grasas y huevos. Aún así, la ingesta puede estar deficiente de acuerdo a la recomendación aumentada en este período, por lo que en embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por día de hierro elemental, en forma de sales ferrosas como fumarato, gluconato, o sulfato desde las 16 semanas de gestación en adelante.
Las pérdidas de hierro asociadas al embarazo y lactancia son de aproximadamente 1000 mg. La mejor fuente de fierro es el hierro hem (presente en carnes, lácteos y huevos). En mujeres sin anemia, se recomienda un consumo de fierro de alrededor de 15 a 30 mg al día. La gran mayoría de los suplementos vitamínicos prenatales, contiene esta cantidad de fierro. Mujeres con anemia ferropriva deben recibir una dosis adicional de 30 a 120 mg/día, hasta corregir la anemia.
Calcio
La recomendación diaria de aporte de calcio es de 1000 mg al día de calcio elemental en mujeres de 19 a 50 años de edad y de 1300 mg al día en jóvenes de 14 a 18 años, siendo la misma recomendación para mujeres embarazadas y nodrizas (4 a 5 lácteos diarios). Una taza de leche aporta aproximadamente 230 mg de calcio y una tajada de queso blanco, aproximadamente 150 mg de calcio.
Ácido Fólico
Recientemente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos ha recomendado la administración rutinaria de 0,4 mg de ácido fólico a todas las mujeres en edad fértil, desde al menos un mes antes del embarazo, hasta el primer trimestre de la gestación. Se recomienda que la mujer tome un suplemento de ácido fólico (0,4-0,8 mg por día) 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción para prevenir el riesgo de defectos del tubo neural. En aquellas mujeres con antecedentes de embarazos con esta condición, se debe suplementar con 4 mg diarios. En Chile, la harina de trigo fortificada con ácido fólico y un pan tipo marraqueta (100 g) aporta aproximadamente. 200 mcg de ácido fólico.
Multivitamínicos y Minerales
No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada se debe recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria con vitaminas y minerales que contengan 27 mg de fierro, 11 mg de zinc, 2 mg de cobre, 250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 600 UI de vitamina D. Es importante revisar que los suplementos no sean combinados con la vitamina A, por su potencial efecto teratogénico cuando es administrada como suplemento a las mujeres embarazadas.
Hasta ahora no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento estándar para la restricción del crecimiento intrauterino. Se recomienda un suplemento diario de 400 UI (15 microgramos) de vitamina D. Esta dosis se encuentra en la mayoría de los multivitamínicos disponibles.
Las mujeres que están amamantando deberían incrementar su ingesta calórica en 300- 500 Kcal diarias por sobre su ingesta antes del embarazo. Teóricamente, esta ingesta debería movilizar el exceso de grasa acumulada antes del parto y promover baja de peso, dado que la demanda calórica de la lactancia se estima en aproximadamente 600 Kcal al día. Es recomendable mantener el suplemento vitamínico, para satisfacer las necesidades extras de fósforo, magnesio, folato y calcio. Se recomienda un consumo diario de calcio de 1000 mg al día.
| Nutriente | No embarazada | Embarazada | Lactancia |
|---|---|---|---|
| Proteínas (g) | 46 | 71 | 71 |
| Carbohidratos (g/día) | 130 | 175 | 210 |
| Vitaminas liposolubles | |||
| A (ug) | 700 | 770 | 1.300 |
| D (ug) | 15 | 15 | 15 |
| E (mg) | 15 | 15 | 19 |
| K (ug) | 90 | 90 | 90 |
| Vitaminas hidrosolubles | |||
| C (mg) | 75 | 85 | 120 |
| Folato (ug) | 400 | 600 | 500 |
| Niacina (mg) | 14 | 18 | 17 |
| Riboflavina (mg) | 1,1 | 1,4 | 1,6 |
| Tiamina (mg) | 1,1 | 1,4 | 1,4 |
| Piridoxina B6 (mg) | 1,5 | 1,9 | 2,0 |
| Minerales | |||
| Calcio (mg) | 1.000 | 1.000 | 1.000 |
| Fósforo (mg) | 700 | 700 | 700 |
| Yodo (mg) | 150 | 220 | 290 |
| Fierro (mg o Hierro elemental) | 18 | 27 | 9 |
| Magnesio (mg) | 320 | 350 | 310 |
| Zinc (mg) | 8 | 11 | 12 |
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