Alimentación Oral y Rehabilitación en Pacientes con Traqueostomía
Este artículo tiene como propósito abordar el manejo de la persona traqueostomizada, profundizando en las alteraciones deglutorias, fonatorias y comunicativas que puedan presentar, desde el contexto de la Unidad de Paciente Crítico (UPC) hasta el manejo domiciliario.
El programa incluye una revisión actualizada y basada en la evidencia científica de los fundamentos teóricos de la evaluación, planificación terapéutica y toma de decisiones clínicas, desde una mirada interdisciplinaria. El estudiante podrá contribuir en el diseño e implementación de una rehabilitación integral de usuarios traqueostomizados y de sus cuidadores, ya que contará con herramientas para favorecer una decanulación exitosa, disminuyendo días cama de hospitalización; podrá colaborar en el restablecimiento de una vía oral de alimentación eficiente y segura, generando así, un impacto favorable en la calidad de vida tanto del usuario como de sus cuidadores.
¿Qué es la traqueostomía?
La traqueotomía es una apertura quirúrgica de la pared anterior de la tráquea aproximadamente entre el segundo y tercer anillo traqueal. A su vez, el término traqueostomía se refiere a una apertura similar seguido de una cánula de traqueostomía, este procedimiento es de los más antiguos y utilizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Es importante conocer las indicaciones así como el momento óptimo para realizar una traqueostomía “precoz” ya que esto puede impactar de forma significativa en la disminución del uso de la ventilación mecánica (VM) y estancia hospitalaria, así mismo, podría reducir la mortalidad a corto plazo, así como el uso de sedantes.
Existen diferentes criterios para considerar la realización de una traqueostomía como la necesidad de ventilación mecánica invasiva prolongada, fracaso a la extubación por mal manejo de secreciones, protección de la vía aérea, entre otros.
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En el contexto del paciente crítico, se cuestiona la definición de una traqueostomía “precoz”, así como el momento oportuno para realizarla ya que, en la UCI, la diversidad de enfermedades (neurológicas, cardíacas, respiratorias, quirúrgicas etc.) que se abordan, dificultan realizar un protocolo homogéneo para decidir el momento “óptimo” de traqueostomizar, por ello, se trata de personalizar cada situación y contexto clínico del paciente con el objetivo de obtener mejores resultados.
Coordinación fonorespiratoria para mejorar la Deglución
Comunicación en Pacientes con Traqueostomía
En relación a esto, la Real Academia Española (RAE) define a la comunicación como un “acto, gesto o actitud que permite trasladar mensajes entre los miembros de un grupo social o entre diversos grupos sociales”. En la UCI hasta 60% de la población, cursa con periodo de frustración asociado a no poder comunicarse, esto no es diferente en el paciente con traqueostomía, aunque existen Sistemas Alternativos y Aumentativos de Comunicación (SAAC), existirán consecuencias de una comunicación inefectiva.
A nivel fisiológico, la disminución de la presión subglótica debido a la ausencia de inspiración por la cavidad nasal, sumada la falta de humidificación, calentamiento y filtración de aire conllevan consecuencias respiratorias que dificultan la adecuada producción de voz. Teniendo en cuenta que toda la dinámica de la fonación se encuentra limitada, se debe tener presente que esta disminución de presión no solo está limitada a la perdida de flujo y presión de aire a través de la cánula de traqueostomía sino que también está influenciada por el modo en el que se toma el aire a través de la cánula y la disminución del volumen inspirado y espirado, lo cual afectará desde un inicio la presión que se genera a nivel subglótico y supraglótico y que genera problemas fonatorios.
La dificultad en la comunicación en estos pacientes hace que surja la necesidad de implementar estrategias terapéuticas seguras para lograr una comunicación efectiva. La fonación en el paciente que recibe VM por medio de cánula de traqueostomía es posible y es segura, sin embargo, deben considerarse diferentes puntos y cuidados para brindar una comunicación efectiva y asertiva.
Paciente con traqueostomía conectado a ventilación mecánica con válvula de fonación.
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El gas pasará hacía la laringe y cuerdas vocales lo que permitirá la fonación, es importante realizar aspiración faríngea y sub-glotica previo a realizarlo, si bien cierto, esta técnica desacopla el momento de respirar y hablar, tiene la gran ventaja de no perder la ventilación al no desinflar el globo y evita el riesgo de aspiración. Una de las limitaciones en esta técnica es la necesidad de incrementar el gas para mejorar la calidad de voz, esto trae consigo riesgo de lesionar la vía aérea. Otra de las limitaciones es que, a pesar de entrenar y practicar, no a todos los pacientes les funcionará.
Cuando se utiliza una válvula fonatoria, es necesario que el globo de neumotaponamiento este desinflado o utilizar una cánula de traqueostomía sin globo. El mecanismo de acción consiste en que, en la inspiración, permite el paso del aire desde el ventilador mecánico por la cánula de traqueostomía hasta el paciente, una vez que realice la exhalación, la válvula fonatoria se “cerrará” parcialmente para trasladar cierto porcentaje de aire hacía vía aérea superior (VAS), esto permitirá la vibración de las cuerdas vocales y, por ende, la fonación.
Con previa higiene oral y faríngea se realiza desinflado del globo de neumotaponamiento (si es que está insuflado) a su vez se corrobora que lo tolere para posteriormente ocluir con una gasa estéril en el conector universal o en su defecto con el tapón de traqueostomía. Es importante observar ningún signo clínico de deterioro respiratorio, hemodinámico o que el paciente no tolere la oclusión.
En algunos pacientes al seguir estas indicaciones no logramos la producción de voz o es de caracteristicas mínimas, por lo tanto será necesario evaluar en que área anatomica se encuentra la disfunción, pudiendose encontrar un granuloma subglotico principalmente al usar canulas fenestradas; o a nivel glotico podemos encontrar paralisis cordales postintubación.
Rehabilitación y Decanulación
El paciente con traqueostomía puede ser progresado de manera funcional desde el primer día que se realice dicho procedimiento siempre y cuando la estabilidad del paciente lo permita. Una vez traqueostomizado y resuelta la causa por la cual el paciente requirió VM, se comenzará con el proceso de desvinculación de la asistencia respiratoria siempre y cuando cumpla con los principales criterios para el retiro comenzando con un Índice de Respiraciones rápidas superficiales (RBSI) < 105 resp/L/min, tolerancia a la prueba de ventilación espontánea sin repercutir en lo hemodinámico y/o respiratorio, presión inspiratoria máxima (Pimax) de -20 a -30 cmH2O, engrosamiento diafragmático de más del 30% y un pico flujo tosido por más de 60-70 L/min. Si el paciente no tolera la desvinculación por debilidad de musculatura respiratoria, es importante encaminar la rehabilitación en el weaning.
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Posterior a la desvinculación de la VM, comienza una serie de cuidados y puntos a seguir con el objetivo de cumplir ciertos requisitos para retirar la cánula de traqueostomía, a este acto se le llamará, decanulación. La decisión de decanular, será por el equipo multidisciplinario en la UCI conformado por médico tratante, fonoaudiólogo, kinesiólogo, nutriólogo y enfermería.
Es importante que para llegar al punto de la decanulación el paciente necesita realizar un entrenamiento previo de todas aquellas estructuras que estuvieron en desuso, como es la vía aérea superior y con esto estimular las funciones perdidas como son la voz, deglución, tos y manejo de secreciones. Este entrenamiento puede comenzar desde el día que se realiza la traqueostomía, si el paciente y su situación clínica lo permiten.
Inicialmente se puede comenzar con trabajo a fuga, el cual se realiza cuando el paciente se encuentra bajo asistencia respiratoria mecánica, este trabajo consiste en el desinflado de balón de neumotaponamiento paulatino, con el objetivo de que la columna de aire fluya hacia vía aérea superior y permita estimular estas estructuras permitiendo la fonación, deglución y el manejo de secreciones, aunque el paciente aún se encuentre bajo ventilación mecánica. Paulatinamente, se comenzará hacer la desvinculación de la ventilación mecánica y posteriormente, se debe comenzar el trabajo de reeducar la respiración por vía aérea superior con la oclusión digital intermitente, válvulas de fonación y/o oclusión completa de la traqueostomía.
La medición de presión traqueal se debe realizar cuando el paciente ya se encuentra desvinculado de la ventilación mecánica, para esto los primeros pasos deben ser la aspiración de secreciones tanto orofaríngeas como traqueales, luego se debe desinflar el balón de neumotaponamiento en su totalidad. Y finalmente colocaremos en la traqueostomía un conector “L” en donde se conectará el manometro en el puerto del conector y el dispositivo seleccionado u oclusión en el otro extremo.
Algunos autores sugieren realizar esta medición con válvula de fonación y otros con oclusión completa, independiente del dispositivo utilizado, los resultados no varían ya que se mide la presión en la fase espiratoria. Para obtener un resutado se debe mantener la válvula u oclusión durante un minuto y en el manometro se mostrarán presiones negativas durante la inspiración y positivas durante la espiración. El paciente no debe hablar ni toser para que no aumenten la presiones en la vía aérea en la fase espiratoria. Los resultados demuestran que una presión mayor a 10 cmH2O se sugiere reducir el diámetro de la cánula de traqueostomía, ya que posiblemente este ocupando la totalidad de la luz traqueal y/o evaluar vía aérea mediante endoscopía para determinar si existe alguna alteración orgánica que este provocando obstrucción en la vía aérea. Una presión entre 5 - 10 cmH2O sugiere utilización de válvula de fonación por lapsos breves de tiempo con fines de entrenamiento de vía aéra superior y también sugiere revisar el diámetro de la cánula de traqueostomía.
Medición de presión traqueal con oclusión digital intermitente.
Evaluación de la Deglución
Otro punto importante a valorar en el paciente traqueostomizado es la deglución, esta evaluación es bastante subestimada en la UCI y es de gran importancia para un adecuado resultado en la decanulación. Para evaluar esta función existen pruebas clínicas y pruebas instrumentales, siendo estas últimas el gold estándar para la evaluación de la deglución.
La evaluación clínica utilizada en estos pacientes es el blue dye test, la cual tiene dos modalidades de realización, si el objetivo es valorar el manejo de secreciones orofaríngeas se debe realizar tinción de la cavidad oral del paciente con colorante vegetal de color azul y esperar el manejo deglutorio de su saliva durante 24 h. En cambio si el objetivo es valorar el manejo de diferentes consistencias, se debe realizar tinción de los alimentos con colorante vegetal azul. Se recomienda que esta prueba (secreciones y/o alimentos) se realice con globo de neumotaponamiento desinflado y con la utilización de algún dispositivo como válvula de fonación u oclusión de cánula para favorecer el proceso de deglución y permitir una adecuada coordinación respiración- deglución, por este motivo es fundamental el entrenamiento de las estructuras de vía aérea superior y utilización de dispositivos mencionados previo a la evaluación de deglución.
Una vez realizada la prueba se deben aspirar secreciones traqueales y observar la coloración de estas, si hay presencia de colorante en las secreciones aspiradas y/o pericánula, la prueba es considerada positiva y refiere que el paciente esta presentando aspiración traqueal del contenido orofaríngeo, en cambio si en las secreciones y/o pericánula no se evidencia colorante, la prueba se considera negativa y refiere que el paciente pudiera presentar una deglución segura. Al ser una prueba clínica, puede presentar falsos negativos. Por este motivo, se recomienda hacer evaluaciones instrumentales para la valoración de la deglución, en estos pacientes la elegida es la evaluación fibroscópica de la deglución por sus siglas en inglés FEES, la cual permite visualizar la anatomía, funcionalidad laríngea, manejo de secreciones, sensibilidad y función deglutoria.
Fracaso de la Decanulación
La determinación para el fracaso de la decanulación del paciente con traqueostomía es importante para el desenlace y pronóstico a corto y largo plazo. Aquellos pacientes que fracasan a dicho precedimiento y deben ser recanulados, la mortalidad incrementa hasta 30%. Por ello es necesario la consideración de diferentes aspectos tales como los factores de riesgo que son la edad, género, en particular el masculino, antecedentes respiratorios previos, sepsis, problemas neurológicos, obstrucciones de la vía aérea superior o neumonía, protocolo inadecuado de decanulación y uso prolongado de cánula.
Este último se asocia a mayor fracaso, debido a que puede generar estenosis traqueal, traqueomalasias, granulomas, fistulas e infecciones. Además, se deben considerar predictores de éxito de decanulación, de lo contrario aumenta el riesgo de recanular al paciente.
Predictores de éxito de decanulación.
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