Alimentación por Boca: Definición, Proceso y Trastornos Asociados
La alimentación por boca es un proceso complejo que involucra la ingesta de alimentos y líquidos a través de la cavidad oral. Este proceso se divide en varias fases, cada una crucial para una nutrición adecuada y segura. Comprender la alimentación por boca implica conocer las estructuras anatómicas involucradas, las fases de la deglución, y los posibles trastornos que pueden afectar este proceso.
En este artículo, exploraremos en detalle la alimentación por boca, desde las estructuras anatómicas que participan en el proceso hasta los trastornos más comunes y su manejo. También analizaremos un caso clínico para ilustrar los desafíos y las intervenciones en pacientes con dificultades alimentarias.
⚠️ 𝓓𝓲𝓼𝓯𝓪𝓰𝓲𝓪, qué es y cómo tratarla adecuadamente con las técnicas más avanzadas
Estructuras Anatómicas Clave en la Alimentación por Boca
Dentro de las estructuras anatómicas que participan en los mecanismos de la succión y de la deglución, las más importantes son cuatro y están muy imbricadas:
- Cavidad Oral: Compuesta por los labios, dientes, paladar duro y blando, lengua y músculos milohioideos.
- Faringe: Un túbulo músculo membranoso con tres porciones: rinofarinx, orofarinx y faringe propiamente tal. La vallécula, un espacio entre la lengua y la epiglotis, es crucial en la deglución.
- Laringe: Ubicada a nivel de C4 y C5, con estructuras como la epiglotis y las cuerdas vocales que protegen la vía aérea.
- Esófago: Se extiende desde C7 hasta T10, conectando la faringe con el estómago.
La cavidad oral está compuesta por la pared anterior, formada por los labios y los dientes (24 transitorios y 32 definitivos); la pared posterosuperior, constituida en sus dos tercios anteriores por el paladar duro y en su tercio posterior por la úvula y el paladar blando, formado, a su vez, por cinco músculos. El piso de la boca está formado por la lengua y los músculos milohioideos y la pared posterior se comunica con la faringe.
La faringe es un túbulo músculo membranoso, que se inserta por arriba en la base del cráneo y llega hasta la sexta vértebra cervical, a nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Tiene tres porciones: superior o rinofarinx, la orofarinx y la faringe propiamente tal. Se relaciona con estructuras anatómicas como las adenoides y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. En la orofarinx existe una zona importante, porque en ella se pueden depositar alimentos cuando hay trastornos de la deglución, que es la llamada vallécula, espacio ubicado entre la lengua y el borde de la epiglotis. Por abajo, en la orofarinx terminan los pliegues faringoepiglóticos.
Lea también: Importancia de la Alimentación
La laringe se encuentra a nivel de C4 y C5; su pared anterior está formada por la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos y las cisuras interaritenoideas. En la Figura 5 sólo se ve la epiglotis, porque es un corte sagital.
El esófago se extiende desde C7 hasta T10, a nivel de su desembocadura en el estómago.
En una vista anterior de la boca se observan varias estructuras, pero dos espacios son importantes en los trastornos de la deglución: el espacio entre el alvéolo dental y los músculos de los labios, el surco anterior y el surco lateral. Cuando el mecanismo de cierre de los labios no es eficaz, se acumulan alimentos en esas zonas (Figura 1).
Figura 1. Estructuras anatómicas involucradas en el proceso de succión y deglución. Cavidad oral.
Otro lugar anatómico importante son los senos piriformes, que se pueden ver en el recuadro A de la Figura 2 y corresponden al espacio que forman las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe y el cartílago tiroides; por ese espacio transitan los alimentos. En la vista interna de la faringe, se ven como fositas ubicadas bajo los pliegues faringoepiglóticos, una a cada lado, que están delimitados por dentro por el cartílago cricoides, y por fuera, por el cartílago tiroides. Por la parte inferior está delimitado por el músculo cricofaríngeo. Es importante recordar que la faringe tiene una capa externa y una capa interna, ambas formadas por musculatura; la capa externa está constituida por los constrictores de la faringe; el superior tiene una forma cuadrilátera y se continúa hacia anterior con el músculo buccinador; el constrictor medio tiene una forma de “V”, con vértice hacia interior; y el constrictor inferior, el que nos interesa, tiene forma triangular, con vértice anterior y es el más firme, el más fuerte. La porción inferior de este músculo se denomina músculo cricofaríngeo, que es un reforzamiento de las fibras inferiores del constrictor inferior (véase Figura 2, B). En esta zona, este músculo permanece contraído durante las primeras fases de la deglución, para evitar que entre aire al esófago y para evitar el reflujo esófago faríngeo. Por otro lado, cuando ya se ha desencadenado el mecanismo de la deglución, cuando el bolo va a pasar al esófago, debe relajarse para permitir que continúe el proceso.
Lea también: Alimentación Integral
Figura 2. A: Senos piriformes. B: Músculo cricofaríngeo.
Otra sección importante es la parte interna de la laringe, que se muestra en la Figura 3; existen tres esfínteres que se forman a este nivel e impiden la penetración de alimentos hacia la vía aérea: la epiglotis, que no se ve en esta vista, porque está hacia la parte superior; las cuerdas vocales verdaderas y las falsas; y por último, los pliegues ariepiglóticos, que al cerrarse forman un sello que evita la aspiración.
Figura 3. Laringe intrínseca.
Fases de la Deglución
El proceso de deglución se divide en cuatro fases principales:
- Fase Preparatoria Oral: Manipulación de los alimentos en la boca.
- Fase Oral: Propulsión voluntaria del bolo hacia la faringe.
- Fase Faríngea: Reflejo de deglución involuntario.
- Fase Esofágica: Avance peristáltico del bolo por el esófago.
La fase preparatoria oral corresponde a toda la manipulación de los alimentos en la boca. Esta fase y los patrones de movimiento del bolo, dependen de la consistencia del material, de la cantidad de bolo y de las características propias de cada individuo en la manera de comer; es importante que se produzca un buen cierre labial para que el mecanismo sea eficaz. Antes de que se produzca la deglución, el bolo alimenticio es bien cohesionado y se coloca entre la lengua y el paladar duro, previo a su propulsión hacia la faringe; participan también los dientes. Es un proceso cíclico, en el cual los dientes trituran el alimento, lo envían hacia la lengua y a su vez la lengua lo devuelve hacia la mandíbula, para continuar el proceso de masticación y de homogenización del alimento con la saliva. Es importante la tensión y la contracción de la musculatura bucal para que se cierren estos surcos y evitar que los restos del alimento se queden en esas zonas. La laringe y la faringe se encuentran en reposo; la vía aérea está abierta y la respiración nasal continúa hasta que se inicia la deglución voluntaria.
Lea también: Fibromialgia: Guía Alimenticia
La fase oral es voluntaria; en ella se efectúa la propulsión del bolo hacia la faringe y se inicia cuando la lengua moviliza el bolo; el movimiento es en sentido anteroposterior, con propulsión del bolo hacia la faringe. En el momento en que el bolo pasa la fauces anterior, termina la fase oral de la deglución y se desencadena el reflejo de la deglución, que es involuntario y ocurre en segundos.
La fase faríngea es el reflejo de deglución mismo, que se desencadena cuando el bolo alimenticio pasa la fauces anterior y no se interrumpe hasta que acaba el proceso. Tiene dos componentes, una porción sensitiva y una porción motora; la porción sensitiva viaja a través de los nervios glosofaríngeo, vago y espinal (I, X y XI) hacia el centro de la deglución, que se encuentra en la porción reticular del tronco cerebral, mientras que la porción motora viaja a través del glosofaríngeo y del nervio vago (IX y X). En el ser humano, la deglución sólo se produce con los alimentos y la saliva y debe existir un inicio voluntario de ella. Finalmente, la relajación del esfínter cricofaríngeo permite el paso del bolo desde la faringe hacia el esófago.
La fase esofágica corresponde al avance peristáltico del bolo por el esófago, en todo su trayecto. Es la fase más larga; dura entre 8 y 20 segundos y en ella continúa la onda peristáltica que se formó en la faringe y que transcurre a todo el largo del esófago.
Deglución en la Infancia
La deglución se inicia en el feto con la succión del pulgar y la ingesta del líquido amniótico; a las 13 semanas de gestación existen movimientos bucales de succión y la coordinación de ésta se produce entre las 32 y 36 semanas. Durante el proceso de la deglución faríngea, la pared posterior de la faringe tiene un movimiento más hacia anterior y, por otro lado, cuando se produce la deglución la laringe no se eleva tanto, porque está más alta y la faringe también es más corta.
Disfagia Orofaríngea
La etiopatogenia de la disfagia puede radicar en todos los lugares involucrados en la deglución desencadenada por el estímulo nervioso; puede ser a nivel del sistema nervioso central, del sistema nervioso periférico, a nivel muscular, respiratorio, cardiovascular, digestivo o psicológico. Lo importante es saber que existen disfagias orofaríngeas agudas y crónicas; el primer caso ocurre, por ejemplo, en niños con infección respiratoria aguda (otitis o sinusitis), en los cuales es posible encontrar un trastorno de la deglución, pero que es transitorio. Estos trastornos agudos deben ser diferenciados de los crónicos, que a su vez pueden ser estáticos, es decir, no progresan en el tiempo, o progresivos; éstos carecen de tratamiento adecuado. Dentro de las anomalías estructurales, algunas son muy evidentes, como el labio leporino, la macroglosia y el Pierre Robin, mientras que otras anomalías, como la del caso clínico que se presenta, pasan más inadvertidas (laringomalacia, quistes laríngeos, estenosis subglótica), porque no se ven a simple vista.
Etiología de las Disfagias
La siguiente tabla resume las principales etiologías de las disfagias:
| Nivel | Etiología |
|---|---|
| Sistema Nervioso Central | Encefalitis, TEC, infarto cerebral |
| Sistema Nervioso Periférico | Lesiones nerviosas |
| Muscular | Debilidad muscular |
| Respiratorio | Infecciones respiratorias |
| Cardiovascular | Insuficiencia cardíaca |
| Digestivo | Reflujo gastroesofágico |
| Psicológico | Ansiedad, estrés |
| Anomalías Estructurales | Labio leporino, macroglosia, laringomalacia |
Tabla I. Etiología de las disfagias.
ARFID: Trastorno por Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5.ª ed.; Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2016), ARFID es un trastorno alimentario o alimentario. ARFID se diferencia de PFD en que ARFID no incluye a niños cuyo desafío principal es un déficit de habilidades (p. ej., disfagia) y requiere que la gravedad de la dificultad para comer supere la gravedad generalmente asociada con una determinada afección. Los Fonoaudiólogos pueden evaluar o hacer derivaciones para ARFID pero no diagnostican este trastorno.
Los informes estimados de la incidencia y la prevalencia de los trastornos pediátricos de la alimentación y la deglución varían ampliamente debido a factores que incluyen diferenciaciones en las condiciones y poblaciones muestreadas; cómo se definen los trastornos alimentarios pediátricos, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) y/o el deterioro de la deglución; además de la elección de métodos y medidas de evaluación.
Los comportamientos atípicos de comer y beber pueden desarrollarse en asociación con disfagia, aspiración o un evento de asfixia. También pueden surgir en asociación con alteraciones sensoriales (p. ej., hipersensibilidad a las texturas), reacciones de estrés (p. ej., arcadas constantes o repetitivas), eventos traumáticos que aumentan la ansiedad o dolor no detectado.
factores que afectan la coordinación neuromuscular (p. efectos secundarios de medicamentos (p. anomalías estructurales.
Caso Clínico: Paciente M
A continuación, se presenta el caso clínico de la paciente M, nacida en abril de 2015. M nació con Gastrosquisis, un defecto en la pared abdominal. Fue operada al primer día de vida, evolucionando con Síndrome de Intestino Corto y complicaciones secundarias como desnutrición severa. Los primeros meses de vida se intentó estimular la lactancia materna, pero sin éxito.
Durante su hospitalización, recibió intervención fonoaudiológica, con una frecuencia de 1 vez por semana aproximadamente. Como antecedentes del Desarrollo Psicomotor, la paciente logra control cefálico a los 6 meses, posición sedente con apoyo a los 8 meses y sin apoyo a los 10 meses, no presenta gateo (considerar el ambiente intrahospitalario). Logró pararse al 1 año, 2 meses, marcha independiente a los 2 años, 3 meses.
Se encuentra sin SNG, con indicación de ALPAR domiciliaria, que se conecta todos los días, durante 12 horas continuas en la noche. Durante el día se alimenta por vía oral a tolerancia, recibe 3 leches entre 60 a 70 cc, con jeringa por boca, ya que no acepta leche ni por succión de mamadera, ni en cuchara, sólo bebe agua por succión de mamadera a libre demanda. La paciente deglute en forma segura volúmenes y consistencias que tolera, principalmente líquidos y consistencia tipo néctar, a pesar de utilizar jeringa como utensilio principal. Manifiesta rechazo a nivel sensorial, siendo hiperresponsiva táctil principalmente. En manos, no acepta texturas más esponjosas, blandas y acuosas, tolera mejor texturas suaves y rugosas. A nivel oral, no acepta textura, ni sabor de frutas.
Se inicia terapia, con una visita a la semana designada por la empresa en licitación que entrega la nutrición parenteral domiciliara. En la alimentación se logra ir aumentando, gradualmente, volúmenes y variedad de alimentos tolerados por vía oral. Se avanza en el uso de utensilios de alimentación, se deja de utilizar el chupete de entretención, la mamadera y se elimina el uso de la jeringa, se incorpora el vaso con bombilla para la ingesta de líquidos y leche. Agrega a su ingesta el yogurt, y tolera algunos alimentos enteros, como el pollo, palta, algunas frutas, pan, galletas.
M, logra desconectarse de la nutrición parenteral por un periodo de 6 meses aproximadamente, a mediados del año 2019. Hasta que vuelve a caer hospitalizada en noviembre de ese año, por un Norovirus que le causa deposiciones líquidas abundantes, deshidratación y desnutrición severa, que no logra recuperar con aporte de alimentación enteral, por lo que debe volver a conectarse a nutrición parenteral.
M, logra irse de alta a su casa en febrero de 2020, con indicación de ALPAR domiciliaria. Se retoma el caso de la paciente, en agosto del 2021, nuevamente bajo la modalidad de intervención domiciliaria. Durante el día recibe alimentación vía oral, la cual se restringe a, 3 leches Alfamino 240 cc y dos comidas de 250 cc aproximadamente, almuerzo y cena, que consisten en papilla semi líquida, los mismos ingredientes todos los días (papa, arroz, pollo, zanahoria). Alimentada en forma asistida, por los padres, manteniendo dificultades sensoriales en cuanto al uso de utensilios en boca, en la consistencia y textura de los alimentos.
tags: #Alimentacion
Publicaciones populares:
