Interacciones entre Antibióticos y Alimentos: Una Guía Completa
Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden tener efectos significativos en la seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos, así como en el estado nutricional de los pacientes. El Ministerio de Sanidad advierte que estas interacciones pueden prevenirse mediante la colaboración de médicos, farmacéuticos, dietistas-nutricionistas y enfermeros.
Es crucial prestar especial atención a los grupos de población con mayor riesgo de interacciones, especialmente aquellos que toman medicamentos con una curva dosis-efecto pronunciada o que requieren una concentración sanguínea sostenida para ser eficaces.
Las interacciones entre fármacos y nutrientes son importantes cuando provocan alteraciones en el efecto del fármaco, como la pérdida del efecto farmacológico, efectos tóxicos o afectación en la utilización de los nutrientes. Estas interacciones están relacionadas con aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos, siendo los primeros los más relevantes.
La farmacocinética abarca desde el ingreso del fármaco al organismo hasta que se logran niveles plasmáticos determinados, mientras que la farmacodinamia se relaciona con este nivel plasmático y el efecto que va a ocurrir en el sitio de acción.
Para que un fármaco cause el efecto esperado, o efecto terapéutico, debe ingresar a la sangre. Dentro de la farmacocinética, en la que tiene lugar el mayor número de interacciones con los nutrientes, existen los procesos de absorción, distribución, fijación y eliminación.
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Interacciones que Afectan la Absorción
Un buen número de interacciones tienen lugar en la vía oral, ya que la mayoría de los fármacos se administran por esta vía y por ella ingresan los alimentos. El fármaco que ingresa por esta vía llega al estómago y se debe desintegrar y disolver para que se pueda absorber posteriormente; luego pasa a la sangre, por donde llega al tejido susceptible en el que va a producir su efecto.
El vaciado gástrico y el tránsito intestinal influyen en la absorción del fármaco, al igual que el gradiente de pH, que determina que el medio sea o no adecuado para la absorción del fármaco. El problema es que hay muchas interacciones posibles; por ejemplo, la presencia de alimentos en el estómago modifica el pH y el vaciado gástrico.
En el caso de fármacos sensibles al pH del estómago, no conviene que permanezcan más tiempo en este órgano, porque pueden ser destruidos. La desintegración y la disolución de los fármacos se relaciona con los fluidos gástricos, luego, si hay alimentos en el estómago que cambien el pH, se van a modificar las condiciones en las cuales el fármaco se desintegra y se disuelve y el medio disponible ya no será el óptimo para que el fármaco se absorba.
Por otro lado, la presencia de alimentos en el estómago impide que el fármaco quede en contacto íntimo con la pared, donde se produce el proceso de absorción. Toda alteración a nivel de absorción va a impedir que se alcancen los niveles plasmáticos necesarios para que se obtenga el efecto terapéutico previsto.
Si bien los alimentos pueden dificultar la absorción de fármacos, también ciertos fármacos retardan el vaciamiento gástrico, lo que provoca sensación de saciedad y disminuye la ingesta alimentaria; los fármacos también pueden alterar el apetito por un efecto directo sobre las vías que controlan la ingesta, al inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina; otros fármacos modifican la percepción gustativa y olfativa, causando rechazo de la alimentación; y otros provocan náuseas, vómitos o diarrea, factores que disminuyen el aporte y la ingesta de alimentos y el aprovechamiento de los nutrientes.
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Por lo tanto, los fármacos pueden alterar la absorción de los nutrientes de varias maneras.
El tipo de interacción nutriente-fármaco más común es una interacción química entre ambos en estómago, que da origen a complejos inactivos o quelatos insolubles, debido a lo cual el destino de estos fármacos es su eliminación por las deposiciones sin que se absorban. Los principales componentes químicos que causan este efecto son cationes como calcio y hierro.
Por ejemplo, algunos antibióticos como tetraciclina, ciprofloxacino y neomicina, si se administran con productos que contienen calcio o hierro, forman quelatos insolubles, lo que dificulta su absorción. El calcio está presente en la leche, yogur, queso; el hierro se encuentra en legumbres, hígado, espinacas, etc.; en consecuencia, no se debe administrar estos fármacos junto con este tipo de alimentos y la literatura establece que estos fármacos se deben ingerir una hora antes o dos horas después de dichas comidas.
La interacción ocurre también con suplementos de calcio y hierro, por lo que, si se administran simultáneamente con los antibióticos mencionados, se pierde el efecto de ambas terapias. Los nutrientes también interactúan con algunos macrólidos. Los alimentos pueden disminuir la absorción de estos fármacos porque constituyen una barrera mecánica, lo que tiene importancia en algunos fármacos, por ejemplo, la azitromicina, que prácticamente no se absorbe si se administra junto con alimentos, a diferencia de otro macrólido, la claritromicina, cuya absorción aumenta en 50% si se ingiere con alimentos, porque la presencia de éstos en el estómago diminuye el vaciamiento gástrico y la claritromicina es resistente al pH del estómago, lo que favorece la absorción que ocurre a nivel intestinal.
Como el paso al intestino es más lento, se absorbe en forma paulatina; si pasara con más rapidez, es probable que una gran cantidad terminaría en las deposiciones. Entonces, en dos antibióticos de la misma familia química, dos macrólidos, la interacción con alimentos es muy distinta.
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En el caso de la eritromicina, otro macrólido, la interacción va a depender del tipo: en la eritromicina base y el estearato de eritromicina, al retardarse el vaciamiento gástrico con alimentos, aumenta el tiempo de exposición al acido gástrico y pueden quedar totalmente destruidos, por ser muy nocivo el pH gástrico para las sustancias químicas. En cambio, el estolato y etilsuccinato de eritromicina muestran mejor absorbción, que no se afecta si se ingieren junto con alimentos.
En consecuencia, es importante saber, en primer lugar, cuál eritromicina es la indicada; de hecho, la eritromicina base, la primera eritromicina, fue modificada en el laboratorio farmacéutico para evitar esta interacción.
En suma, es muy importante decirle al paciente con claridad y precisión si el fármaco indicado se puede ingerir con comidas o no y con qué tipo de comidas se puede ingerir o cuáles debe evitar. Muchas personas consumen los fármacos con leche para evitar sintomatología gastrointestinal, o los toman en los horarios de alimentación, pero cerca de 80% de los fármacos administrados por vía oral producen alguna alteración. Como esta opción no es trivial, debe estar basada en el conocimiento.
Algunos ejemplos específicos de interacciones incluyen:
- Proteínas: Interfieren en la absorción de la L-DOPA, utilizada en el tratamiento del Parkinson.
- Grasas: Disminuyen la eficacia de medicamentos para el tratamiento del SIDA (zidovudina, indinavir y didanosina) y también la acción de los anticoagulantes orales.
- Lácteos: Reducen la absorción y eficacia de antibióticos (tetraciclinas) y penicilinas orales. También dificultan la absorción de suplementos de hierro y laxantes con magnesio.
- Zumo de naranja: Aumenta la absorción de complementos de hierro.
Durante el tratamiento con antibióticos, que suele durar alrededor de 7 días, se aconseja consumir abundante yogur con lactobacillus para ayudar a recuperar la flora intestinal y vaginal.
Infografía sobre interacciones entre alimentos y medicamentos.
Interacciones que Afectan la Eliminación
Después de la absorción y la distribución se produce el metabolismo del fármaco, es decir, su eliminación. En el metabolismo hay dos fases: la fase uno, en que las reacciones más importante son oxidación, reducción e hidrólisis; y la fase dos, o de conjugación, en la cual la conjugación con acido glucorónico es lo más relevante. Por ejemplo, la aspirina, en la fase uno, pasa de ácido acetilsalicílico a ácido salícílico y después a un glucurónido.
El sistema microsomal oxidante de fármacos es el sistema de oxidación más importante y está localizado en el retículo endoplásmico liso del hígado. El citocromo P450, con todas sus oxidasas, metaboliza sustratos liposolubles y por eso es un sistema microsomal oxidante de fármacos o xenobióticos; dicho sistema es inespecífico, aunque esta característica es relativa, porque el sistema del citocromo P450 es una gran familia de isoenzimas y cuando se analiza cada isoenzima en particular, se vuelve más específico el sistema. Además, es saturable e inducible: que sea inducible es importante desde el punto de vista de las interacciones, porque como puede ser inducido, también puede ser inhibido.
Inducido es más eficaz, pero cuando se inhibe deja de actuar o actúa peor; por ejemplo, si un fármaco se metaboliza a una determinada tasa o velocidad, si se induce el sistema los niveles plasmáticos van a caer, porque se va a metabolizar con más rapidez el fármaco; a la inversa, si se inhibe el sistema, el fármaco va a permanecer más tiempo en la sangre, pudiendo incluso alcanzar niveles tóxicos.
El etanol agudo, el fenobarbital como fármaco y el DDT, como tóxico ambiental, son capaces de inducir el citocromo P450, el que es inhibido por fármacos como la cimetidina y por el jugo de pomelo, cosa que se descubrió por casualidad en el curso de ensayos clínicos de hipotensores en la década del 60, en los que se quería comparar la interacción de fármacos con el uso de alcohol y para que éste fuera más apetecible, se combinó con jugo de pomelo. Se concluyó que el alcohol no producía interacciones, pero el jugo de pomelo sí. Después se demostró que un flavonoide del jugo de pomelo produce inhibición del citocromo P450, por lo tanto, los fármacos con esa vía de metabolización, si se administran junto con jugo de pomelo, no se metabolizan o lo hacen más lento y los niveles plasmáticos llegan a niveles tóxicos.
Hay alimentos que modifican el metabolismo de fármacos. Una dieta rica en proteínas aumenta el metabolismo oxidativo de algunos fármacos, porque aumenta el contenido de citocromo P450 y el peso del hígado, por lo tanto, el aumento de la proteína en la dieta es equiparable a una inducción enzimática. Por el contrario, una dieta baja en proteínas, pero rica en hidratos de carbono, tiende a reducir el metabolismo al reducir el contenido de citocromo P450. Los hidrocarburos aromáticos, presentes en los alimentos asados a las brasas, también son inductores. Entonces, el tipo de dieta también es importante cuando se administran fármacos que usan esa vía de eliminación. Otro factor que también induce este sistema es el cigarrillo.
En la excreción renal es importante la reabsorción dependiente del pH, porque eso regula la cantidad de fármaco que puede ser reabsorbido; si el fármaco es reabsorbido, no se excreta, y si no es reabsorbido, aumenta el clearence. Los alimentos que modifican la excreción renal de fármacos son aquellos que modifican el pH de la orina, el pH intratubular, porque esto altera la reabsorción y la excreción.
Una dieta vegetariana con bajo contenido proteico puede aumentar el pH urinario de 5,5 a 7,5, con lo que aumentará la excreción de fármacos ácidos y la reabsorción de fármacos básicos. Si aumenta la reabsorción aumenta la vida media, es decir, la permanencia del fármaco en el organismo. Es posible modificar el pH intratubular a través de alcalinizar la orina mediante la administración de antiácidos o alimentos como la leche o la fruta. Al modificar el pH urinario se modifica la eliminación de sustancias como la imipramina o las anfetaminas.
Los alimentos también interaccionan con antidepresivos, sobre todo con los inhibidores de la MAO, que inhiben el metabolismo de la noradrenalina. Los alimentos ricos en tiramina, precursor de la noradrenalina, si se consumen en conjunto con estos fármacos pueden desencadenar peligrosas crisis hipertensivas, por un aumento exagerado de los niveles de noradrenalina. La tiramina se encuentra en alimentos fermentados, como quesos, salchichas, hígado, cerveza, vino tinto, etc.
Algunos fármacos afectan el aprovechamiento de los nutrientes. Por ejemplo, los laxantes producen una excesiva pérdida de nutrientes, porque interfieren con la absorción. Por otra parte, el efecto colateral de algunos fármacos es la pérdida de iones, como es el caso de los diuréticos en general y de los diuréticos de asa en particular. Además de la pérdida de sodio se pierde potasio, magnesio, calcio y tiamina; en esos casos habría que suplementar o cambiar el fármaco.
Los alimentos con elevado contenido de vitamina K presentan interacciones farmacodinámicas: todos ellos antagonizan el efecto de los fármacos anticoagulantes. Esto no es farmacocinética, porque se altera el efecto mismo que produce el fármaco.
En pediatría, los parámetros farmacocinéticos de absorción, distribución, etc., del fármaco, cambian con la edad. Si el fármaco es más hidrosoluble o más liposoluble, se sabe de las modificaciones que ocurren en la composición corporal; lo mismo con el metabolismo y la excreción. Con el transcurso del tiempo, desde que el niño nace se produce una maduración gradual de los sistemas enzimáticos y de la función renal.
Resistencia Bacteriana y Uso de Antibióticos
El aumento de la resistencia bacteriana es considerado una gran amenaza para la salud pública, y podría generar una crisis en los sistemas de salud mundial si no se toman medidas. Se prevé que para el 2050 las enfermedades infecciosas volverán a ser la principal causa de mortalidad, como lo eran hace más de un siglo.
En cada país se han identificado diferentes agentes antimicrobianos usados directamente por humanos y en la producción animal como fuentes relevantes de resistencia. En Chile, se han tomado medidas a través del Plan Nacional Contra la Resistencia a los Antimicrobianos.
Estudios indican que un 95% de ciertos grupos de antimicrobianos importados a Chile (tetraciclinas, fenicoles y quinolonas) se utilizan en medicina veterinaria, especialmente en la acuicultura de salmones. El uso excesivo genera residuos en el ambiente marino, seleccionando bacterias con resistencia múltiple que contienen genes de resistencia transmitidos horizontalmente a otras bacterias.
El uso indiscriminado de antibióticos en acuicultura es relevante debido a la alta utilización en Chile. Aunque los peces tratados pasan por cuarentena, los peces nativos que consumen alimento medicado pueden tener trazas de antibióticos, incrementando la resistencia de agentes microbianos. El consumo de estos productos puede seleccionar bacterias resistentes en el microbioma humano y facilitar el intercambio genético entre bacterias del ambiente acuático y la flora humana.
La prevención de infecciones en peces y la disminución del uso de antimicrobianos son factores determinantes en la prevención de infecciones humanas y animales con resistencia múltiple, de acuerdo con el paradigma "Una-Salud".
Infografía sobre la resistencia a los antibióticos.
Clasificación de Antibióticos
Los antibióticos se clasifican según su sitio de acción:
| Sitio de Acción | Familias |
|---|---|
| Inhibición de la síntesis de las paredes celulares bacterianas | B-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas y carbapenem), cicloserina, glicopéptidos (vancomicina) y bacitracina |
| Aumenta la permeabilidad de la membrana celular | Aminoglucósidos, detergentes del tipo de la polimixina, antimicóticos de tipo polieno (nistatina y anfotericina B), lipopéptido daptomicina |
| Inhibición de la síntesis proteica (Subunidad 30S) | Aminoglucósidos, tetraciclinas |
| Inhibición de la síntesis proteica (Subunidad 50S) | Macrólidos, lincosaminas, cloranfenicol |
| Inhibición de la DNA girasa | Rifamicinas (rifampicina y rifabutina), quinolonas |
| Interferencia en la síntesis de ácido fólico | Sulfamidas, trimetroprim |
A continuación, se describen algunas familias de antibióticos y sus características:
B-Lactámicos
Inhiben el crecimiento de bacterias sensibles mediante la inactivación de enzimas en la membrana celular bacteriana, implicadas en la síntesis de la pared celular. Su plasticidad permite modificaciones terapéuticas.
Penicilinas
Interfieren en la síntesis de la pared bacteriana, actuando en la creación de enlaces transversales. Diferentes penicilinas tienen distintas afinidades por cada proteína ligante de penicilina (PBP). La absorción oral es variable, y la excreción es renal. Los efectos adversos incluyen reacciones alérgicas y gastrointestinales.
Cefalosporinas
Penetran el LCR a partir de la 3ra generación y cruzan la placenta. En general, los alimentos no interfieren en su absorción, aunque aumenta para cefuroxime y cefpodoxime y disminuye en cefaclor y ceftibuteno. La principal vía de excreción es RENAL y tienen buen perfil de seguridad global.
Carbapenémicos (Imipenem, Meropenem y Ertapenem)
Entorpecen la síntesis de la pared bacteriana y son resistentes a la hidrólisis. Se eliminan por excreción RENAL y tienen amplia distribución. Imipenem requiere coadministración con cilastatina.
Glicopéptidos (Vancomicina y Teicoplanina)
Actúan sobre la síntesis de la pared bacteriana, impidiendo la formación de enlaces cruzados. La administración es ev exclusiva para vancomicina, mientras que Teicoplanina puede ser IM. La eliminación es vía RENAL.
Aminoglucósidos
Inhiben la síntesis proteica mediante la interacción con ribosomas. No se absorben por vía gastrointestinal y se excretan casi completamente vía RENAL. Todos tienen la capacidad de producir toxicidad reversible e irreversible de tipo vestibular, coclear y renal.
Quinolonas
Las fluoroquinolonas son potentes bactericidas contra diversas especies. En general tienen concentraciones tisulares adecuadas. Su principal eliminación es RENAL y no tienen interferencia de alimentos, pero sí de la alimentación enteral, que debe separarse.
Es crucial considerar la historia dietética del paciente, que puede variar desde muy carnívora hasta vegetariana, y preguntar sobre la ingesta de bebidas cola y alcohólicas. Se debe determinar si algún nutriente está ausente de la dieta y evaluar cambios de hábitos alimentarios recientes.
Webinar "Interacciones alimento-medicamento en la farmacia comunitaria"
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