¿Por qué mi bebé está bajando de peso? Causas y soluciones
Es conocido que el recién nacido (RN) presenta descenso de peso inmediatamente después del nacimiento. La magnitud del descenso de peso es tema controversial y no existen datos en nuestro medio.
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define la restricción del crecimiento intrauterino como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual, esta definición incluiría a los niños constitucionalmente pequeños así como a los verdaderamente afectados por un proceso patológico. De la totalidad de fetos creciendo en percentil <10, entre el 70 y 80% corresponde a fetos constitucionalmente pequeños.
Es mejor considerar a la restricción del crecimiento intrauterino como la consecuencia de la supresión del potencial genético del crecimiento fetal, la que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas.
Por lo antes mencionado, se estima que la prevalencia real de la enfermedad es entre el 3 y 10% de los embarazos, lo que convertiría a esta patología fetal en uno de los problemas obstétricos más frecuentes junto al parto prematuro y la rotura prematura de membranas.
La importancia del diagnóstico correcto radica en que esta patología se asocia a:
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- Aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte perinatal.
- Mayor morbilidad perinatal (asfixia intraparto, síndrome de aspiración meconial).
- Mayor morbilidad neonatal.
- Presencia de malformaciones y enfermedades genéticas.
- Mayor riesgo de parálisis cerebral y déficit intelectual a largo plazo.
- Mayor riesgo de muerte súbita del lactante.
- Enfermedades crónicas del adulto.
Clasificaciones de la restricción del crecimiento intrauterino
Según su severidad, la restricción del crecimiento intrauterino puede ser clasificada en:
- Leve: entre p5 y p10
- Moderado: entre p2 y p5
- Severo: menor de p2
Dependiendo del momento de instalación, la restricción del crecimiento intrauterino puede clasificarse en precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.
A partir del análisis de las proporciones corporales fetales, la restricción del crecimiento intrauterino se clasifica como simétrica (tipo I) y asimétrica (tipo II), lo que sugiere causa de la restricción del crecimiento intrauterino.
- Tipo I: simétrico, precoz, proporcionado, incluye a los fetos normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.
- Tipo II: asimétrico, tardío, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
Desde el punto de vista postnatal, los recién nacidos catalogados como restricción del crecimiento intrauterino por crecer bajo el percentil 10 poseen características heterogéneas. Dos tercios de ellos son sanos desde el punto de vista nutricional, son los llamados constitucionalmente pequeños. El tercio restante -los verdaderamente enfermos-, en un 80% de los casos son de etiología placentaria, preferentemente asimétricos, y de causa intrínseca fetal en el 20% restante, preferentemente simétricos.
Etiología
En condiciones de normalidad, durante las primeras 16 semanas de embarazo el crecimiento fetal ocurre predominantemente por hiperplasia celular (aumento del número de células), lo que significa un aumento de peso aproximado de 5 gr/día. Durante el segundo trimestre e inicio del tercero, hay tanto hiperplasia como hipertrofia celular (aumento del tamaño celular). En este período el feto experimenta un crecimiento importante en su talla, además de un incremento de 15-20 gr /día de peso.
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Finalmente, durante el tercer trimestre, el aumento de peso es a expensas sólo de hipertrofia celular, aumentando el feto 30-35 gr/día, de donde se calcula la cifra de 200 gr. semanales como ganancia de peso fetal aceptable en los seguimientos ecográficos del tercer trimestre.
Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en tres grandes categorías:
Factores maternos
- Hipertensión arterial
- Enfermedad renal crónica
- Diabetes avanzada
- Enfermedad cardíaca o respiratoria
- Desnutrición, anemia
- Infecciones (TORCH)
- Drogadicción (abuso de alcohol, drogas)
- Tabaquismo
Factores útero-placentarios
- Isquemia placentaria
- Desprendimiento placentario
- Placenta previa
- Infección decidual
Factores fetales
- Gestación múltiple
- Infecciones
- Defectos congénitos
- Anomalías cromosómicas
Una vez diagnosticada la restricción del crecimiento intrauterino se debe hacer una historia clínica y examen físico completo en búsqueda de desórdenes maternos, fetales o placentarios que se asocien a ella. La ausencia de factores de riesgo, sumado a anatomía fetal normal y una unidad fetoplacentaria indemne, no descarta el diagnóstico, pero hacen más probable que nos encontremos frente a un niño sano pero constitucionalmente pequeño, lo que tiene un pronóstico perinatal favorable.
Los fetos con restricción asimétrica están asociados a una mala función placentaria, que puede ser tanto de origen primario o por patologías maternas con alteraciones vasculares generalizadas que secundariamente comprometan la placenta alterando la nutrición fetal. Ejemplo de esto son la preeclampsia, hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus pregestacional, enfermedades del colágeno. Esta situación es la causa más frecuente de restricción del crecimiento intrauterino en fetos con morfología normal.
En el grupo de restricción del crecimiento intrauterino simétrico, las aneuploidías y las malformaciones congénitas de origen multifactorial son responsables del 20% de los casos, frecuencia que es aún mayor cuando la restricción se diagnostica en forma precoz. En la población de niños malformados la frecuencia de restricción del crecimiento intrauterino es entre 20 y 60%. A su vez, el 10% de las restricciones del crecimiento intrauterino se asocia a malformaciones congénitas mayores.
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Además, dentro de las causas de restricción del crecimiento intrauterino de tipo simétrico se deben mencionar algunas infecciones de transmisión vertical, sobre todo cuando ocurre una primoinfección materna durante la primera mitad del embarazo. Este tipo de infecciones da cuenta del 3% de los casos.
Por último, cabe mencionar el embarazo gemelar, que si bien representa al 1% del total de las gestaciones, presenta un 12 a 15% de restricción del crecimiento intrauterino donde, descartando las patologías propias de la corionicidad (principalmente transfusión feto-fetal), el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino es igual entre gemelos mono y bicoriales.
Cuadro clínico y diagnóstico
El diagnóstico antenatal de restricción del crecimiento intrauterino se basa en:
- Una aproximación adecuada de la edad gestacional con una ecografía confiable del primer trimestre.
- La presencia de elementos de sospecha como factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.
Es fundamental la realización de un examen ultrasonográfico para estimar el peso fetal; buscar malformaciones congénitas y signos ecográficos de aneuploidía y evaluar si existe repercusión sobre la unidad fetoplacentaria (evaluación de líquido amniótico, perfil biofísico y Velocimetría Doppler Fetal).
La base del diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino es un buen cálculo de la edad gestacional. El mejor parámetro clínico lo constituye la amenorrea. Cuando ésta es desconocida o imprecisa, la ultrasonografía es el método más exacto para determinarla. Otra alternativa es utilizar la longitud céfalo-nalgas hasta las 14 semanas (error de ±3 a 5 días). El diámetro biparietal y la longitud del fémur pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 a 14 semanas, (error de ±7 días hasta las 20 semanas, pero aumenta a 2-3 semanas en el tercer trimestre).
En el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse ademád del diámetro biparietal y longitud de fémur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando al aumentar la edad gestacional.
Tradicionalmente en la pesquisa de restricción del crecimiento intrauterino se utilizan tanto la presencia de factores de riesgo, presentes hasta en 2/3 de los casos; como la medición de la altura uterina, si bien ésta tiene una sensibilidad variable según diferentes autores, siendo entre 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de pesquisa, una altura uterina de 4 cm por debajo de la esperada para la edad gestacional, es similar en su sensibilidad a la ultrasonografía en la pesquisa de restricción del crecimiento intrauterino. Se recomienda utilizar la curva del Centro Latinoamericano de Perinatología.
La confirmación diagnóstica de la restricción del crecimiento intrauterino consiste en la evaluación ultrasonográfica. Las evaluaciones posibles de realizar mediante ultrasonografía son:
- Biometría fetal: existen diversas fórmulas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un peso calculado, siendo las más utilizadas las de Shepard y Hadlock. Los parámetros fetales que se evalúan comúnmente son el diámetro biparietal, circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud femoral. Cabe destacar que de las cuatro mediciones ultrasonográficas fetales mencionadas, la circunferencia abdominal es el mejor predictor (sensibilidad de 56 a 84%). El error de la estimación del peso fetal mediante la ultrasonografía es del 8 a 10%.
- Determinar si la restricción del crecimiento intrauterino es de carácter simétrico o asimétrico. Se puede utilizar la relación perímetro craneano versus perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 después de las 34 semanas), o la longitud del fémur versus perímetro abdominal (F/A, la que sugiere asimetría cuando es mayor de 0.23).
- Evaluar la cantidad de líquido amniótico y/o perfil biofísico fetal.
- Realizar un estudio hemodinámico fetal mediante velocimetría Doppler.
Considerando todos los factores mencionados durante la evaluación diagnóstica de las restricciones del crecimiento intrauterino se sugiere:
- Efectuar un acriograma fetal si es que la restricción del crecimiento intrauterino es precoz (<28 semanas) y severo. Entre un 10-40% de las restricciones del crecimiento intrauterino asociados a anomalías estructurales tienen un cariotipo anormal.
Problemas neonatales relacionados con restricción del crecimiento intrauterino
Los fetos con restricción del crecimiento intrauterino presentan una mortalidad perinatal cinco a 10 veces mayor que la población normal. Pueden presentar muerte fetal, así como mayor probabilidad de asfixia neonatal, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, aspiración meconial y circulación fetal persistente.
Además, hoy se acepta la contribución de la restricción del crecimiento intrauterino en la predisposición del individuo a desarrollar enfermedades en la vida adulta. Estudios epidemiológicos realizados por Barker y cols., han mostrado la relación existente entre el peso al nacer y enfermedades cardiovasculares y diabetes Mellitus Tipo II.
Manejo clínico
Ante pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de restricción del crecimiento intrauterino, corresponde realizar una evaluación ultrasonográfica fetal porque:
- Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimación de peso mayor a percentil 10, podrá continuar con su control prenatal normal.
- Si el crecimiento fetal es cercano a p10 deberán efectuarse evaluaciones ultrasonográficas seriadas cada dos semanas (curva de crecimiento fetal), para evaluar el crecimiento fetal y realizar pruebas de evaluación de la unidad feto placentaria, si es que procede.
- Si el feto es pequeño, peso menor a percentil 10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico que se describe a continuación.
Una vez establecido el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino, el resto de las acciones están destinadas a buscar la etiología de la enfermedad y evaluar el bienestar fetal.
El pronóstico, y por lo tanto el manejo, de un feto con restricción del crecimiento intrauterino claramente dependerá de su causa. En los casos originados por enfermedades genéticas no existen intervenciones médicas efectivas; en consecuencia, la conducta tiende a ser expectante, en espera de la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, en los casos donde se sospecha un factor placentario esto es diferente.
Hecho el diagnóstico de alteración en el crecimiento fetal se debe practicar la vigilancia antenatal que nos permita discriminar entre los fetos constitucionalmente pequeños y aquellos verdaderamente enfermo.
Manejo de pacientes con restricción del crecimiento intrauterino confirmado
- Control y manejo de factores predisponentes
- Adecuado control de patologías médicas maternas, como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, etc
- Ajuste nutricional en madres con bajo o insuficiente incremento de peso.
- Eliminar hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.
- Considerar la indicación de efectuar reposo como medida que favorece el flujo útero-placentario.
La monitorización de la unidad fetoplacentaria es el pilar en el manejo de la restricción del crecimiento intrauterino. En la actualidad se utilizan el perfil biofísico, el índice de líquido amniótico, la curva de crecimiento fetal a través de ultrasonidos seriados y la velocimetría Doppler como métodos de vigilancia antenatal.
Criterios de hospitalización en fetos con restricción del crecimiento intrauterino
- Ausencia de crecimiento fetal en dos exámenes ultrasonográficos separados por dos semanas.
- Feto creciendo bajo percentil 5.
- Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor a 2 cm).
- Patología materna que condiciona hospitalización.
- Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simétrico constitucional.
Según la evidencia actual, dada por numerosos estudios randomizados, el Doppler es el único método que ha demostrado disminuir la mortalidad perinatal y la interrupción innecesaria del embarazo en fetos con restricción del crecimiento intrauterino. El metanálisis de estos estudios reportó que las acciones clínicas guiadas por la velocimetría Doppler reducen la probabilidad de muerte perinatal en un 38%.
La velocimetría Doppler nos permite estudiar los cambios en los flujos de los diferentes territorios arteriales y venosos del feto afectado por restricción del crecimiento intrauterino. Un flujo de la arteria umbilical alterado, índices de pulsatilidad elevados, tiene una fuerte correlación con situaciones de hipoxia/acidosis in útero y la morbimortalidad concomitante.
Otro hecho importante de destacar es que las alteraciones del Doppler preceden en algunos días, o hasta en una semana, al deterioro de las pruebas clásicas de vigilancia antenatal (perfil biofísico fetal, registro basal no estresante). Esto permite predecir más tempranamente la evolución fetal y planificar mejor el momento del parto.
Otros factores que influyen en el peso del bebé
Reducción en el ritmo de crecimiento: aproximadamente a los 2 años de edad, los niños (as) experimentan una disminución en su apetito y requieren de porciones pequeñas para satisfacer sus necesidades nutricionales. En el caso de niños que no tienen problemas de crecimiento o bajo peso, la cantidad de alimentos consumidos no debe ser causa de extrema preocupación, inclusive es normal que varíen mucho de un día para otro.
Mayor independencia: en muchas ocasiones, el rechazo hacia alimentos puede ser una expresión de esta nueva libertad. Es importante intentar no frustrarse o no darle más importancia de la que se merece, ya que no significa que no los aceptará más adelante.
Tiempos de comida poco definidos: esto se debe a que los niños (as) en esta edad, usualmente se encuentra activos y pocas veces tienen interés en sentarse a la mesa; al mismo tiempo requieren de comidas y porciones pequeñas.
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Adicional a lo mencionado, también se recomienda que los padres utilicen las texturas y colores de los alimentos, para aumentar la aceptabilidad de los mismos, por ejemplo: flores de zanahoria elaboradas con cortadores de galletas o helados de palito de frutas y yogurt.
Los padres siempre buscan el bienestar de sus hijos y en el proceso de crianza enfrentan muchas situaciones que ponen a prueba la paciencia, generan angustia e intranquilidad.
Sobreprotección o complacencia: ser rigurosos en extremo con los horarios de comida, porciones y tipos de alimentos será desgastante para el niño.
Uso de elementos electrónicos: el exceso de entretenimiento puede afectarlos de dos maneras, principalmente. No forzar, ni engañar, ni chantajear.
El descenso promedio de peso el primer día fue 4,43% (DS: 1,96), el segundo día 2,51% (DS: 1,86) y el descenso total a las 48 h fue 6,85% (DS: 1,92). El factor determinante en la baja de peso fue el tipo de parto. Los RN por cesárea presentan una mayor baja de peso entre las 24 y 48 h. El uso de fórmula láctea determina un menor descenso de peso en los RN comparados con los alimentados con leche materna (LM).
El porcentaje de descenso de peso por día de los RN es similar a lo reportado en la literatura internacional. El parto por cesárea es el factor asociadoa mayor descenso de peso.
| Anomalía | OHA | Aneuploidía |
|---|---|---|
| ✕ 7% | ✕ 32% | |
| ✕ 27% | ✕ 47% |
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