Vías Alternativas de Alimentación: Tipos y Consideraciones Clínicas
La toma de decisiones clínicas requiere información sobre el tema y un análisis crítico de la misma. Los niveles de evidencia (NE) dependen de la pregunta clínica, el diseño de investigación empleado y la calidad de los reportes.
Los grados de recomendación (GR) derivan principalmente de los niveles de evidencia, estableciendo la recomendación respecto a la adopción de determinada intervención sanitaria. Existen cuatro GR: A) Existe buena evidencia para apoyar la recomendación; B) Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación; C) Existe escasa evidencia para apoyar la recomendación; y D) No existe evidencia para apoyar la recomendación.
En esta exposición sobre las vías disponibles para administrar la alimentación enteral, se presentarán los NE y GR según la norma del Centre for Evidence Based-Medicine (Oxford), actualizada en mayo de 2005 y disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp.
Las preguntas, en este caso, fueron: ¿Cuál es el nivel de la evidencia disponible en relación a determinada terapia? ¿Cuál es el grado en el cual se puede recomendar una vía de alimentación enteral?
En la Fig. 1 se resumen los principales diseños metodológicos que se encuentran en el área clínica. Los diseños descriptivos sin grupo de control incluyen los reportes de series de casos, los estudios correlacionales y los estudios de corte transversal, también llamados de prevalencia. Sin embargo, en la revisión efectuada para esta presentación se utilizaron principalmente diseños analíticos con grupo control, específicamente ensayos clínicos y revisiones sistemáticas; estas últimas corresponden a investigación secundaria.
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Dentro de las revisiones sistemáticas está el metaanálisis, como se denomina al análisis efectuado a partir de información publicada por diferentes investigadores, sintetizando la mejor evidencia disponible. Las revisiones sistemáticas se pueden capturar en las bases de datos médicas, de las cuales la más conocida es la Cochrane Library, a la cual se puede acceder directamente o a través de las páginas de BIREME, OPS u OMS.
Alimentación Enteral: Elección de la Vía a Utilizar
En esta revisión se definió Nutrición Enteral como la técnica mediante la cual se administran nutrientes al organismo a través de la vía digestiva; puede ser oral, nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía; puede ser en infusión continua o en bolos; y puede ser mínima, trófica o hipocalórica.
En cuanto a epidemiología, la prevalencia de la desnutrición hospitalaria se ha estimado en 30% y se calcula que su presencia aumenta la estancia hospitalaria en 8 a 16 días, lo que implica aumento de los costos hasta 50% y aumento de las complicaciones entre 10 y 40%; sin embargo, lo importante es que 80% de los pacientes pueden lograr la recuperación nutricional mediante la nutrición enteral.
La búsqueda y análisis de la literatura disponible para llegar a una recomendación que se pueda utilizar en la práctica clínica, se organizó de la siguiente manera: primero se plantearon las preguntas clínicas; luego se establecieron como límites de la búsqueda sistemática la literatura de los últimos diez años, referida a menores de 18 años y que estuviera en inglés, español o alemán; se utilizaron las bases de datos Medline, Cielo y Cochrane; como Mesh (Medical Subject Headings, o descriptores en Medicina), se utilizaron los términos “enteral nutrition”, “enteral feeding” AND children, AND infants, AND critically ill patients. En cuanto a los clinical queries, se seleccionó “therapy” y “systematic reviews”.
Se consideraron los siguientes textos base: una guía clínica para el uso de alimentación parenteral y entreral en adultos y niños, publicada en 2002; el texto de gastroenterología pediátrica que más se utiliza; y un texto, también latinoamericano, de medicina basada en la evidencia en enfermedades gastrointestinales en el niño.
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Las indicaciones de alimentación enteral se pueden clasificar en tres grupos:
- síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.
- enfermedades metabólicas como glucogenosis I y III, aminoacidopatías, etc.
La yeyunostomía, que también existe en varias modalidades: yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP), gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno (GEP/y), yeyunostomía de Witzel con sonda de poliuretano, yeyunostomía de aguja-catéter (YA) con catéter de polivinilo, o yeyunostomía de Roux en Y con catéter de silicona.
Nutrición Enteral en pediatría
Pregunta 1 ¿Cuándo suministrar la nutrición al estómago?
La alimentación al estómago es una vía de elección por su fácil acceso. El problema es el riesgo de aspiración, que en la literatura tiene un NE 3,4 -GR C, es decir, un nivel de recomendación bajo, con diseños de investigación no muy sólidos.
La alimentación orogástrica se usa principalmente en recién nacidos de menos de 34 semanas. La nasogástrica tiene mejor nivel de evidencia (NE 2 - GR B): se debe usar cuando se estima un corto período de nutrición enteral, porque en tiempos prolongados se asocia a desplazamiento de la sonda (49%), obstrucción (20%) y aumento del residuo gástrico (32%).
Pregunta 2 ¿Cuándo está indicada la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) y cuáles son sus ventajas?
La GEP se indica cuando se necesita un acceso nutricional por largo tiempo. Tiene NE 2 - GR B. En la Tabla IV se muestran las indicaciones de GEP, de las cuales la parálisis cerebral es una de las principales.
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En la tabla V se comparan las técnicas de gastrostomía endoscópica, quirúrgica y laparoscópica. Todo esto es importante para tomar la decisión sobre la modalidad de instalación de la gastrostomía, cuando un paciente requiere alimentación por esta vía.
La gran indicación de la gastrostomía endoscópica percutánea es la parálisis cerebral. El grado de recomendación que aparece en la literatura está avalado por buenos diseños de investigación (NE 3 - GR B). Las complicaciones de la GEP pueden llegar hasta 17%, dependiendo de la patología de base, con 0,6% de mortalidad.
Pregunta 3 ¿La presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) contraindica la realización de una GEP?
En conclusión, la mayoría de los autores está de acuerdo en que la presencia de RGE no es una contraindicación de GEP; los pacientes que se mantienen con RGE se pueden tratar médicamente y el pequeño grupo que requiere cirugía antireflujo va en condiciones más favorables, por lo tanto, no es una contraindicación (NE 3 - GR B).
Pregunta 4 ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación transpilórica?
Las indicaciones son: paciente con compromiso de conciencia; regurgitación y vómitos frecuentes; paciente en ventilación mecánica, con riesgo de aspiración; reparación quirúrgica de obstrucción al vaciamiento gástrico; enfermedades malignas con compromiso gastrointestinal; y presencia de pancreatitis y fístulas pancreáticas.
En conclusión, no se encontró evidencia de beneficios y sí de efectos adversos, por lo tanto no se recomienda efectuar alimentación transpilórica en recién nacidos de pretérmino.
Se encontraron 122 artículos, de los cuales sólo 9 eran ECC y entraron a la revisión sistemática, con 522 pacientes en total, con problemas médicos, neuroquirúrgicos y trauma. No se encontraron diferencias significativas al comparar alimentación gástrica versus post-pilórica, en cuanto a incidencia de neumonía, números de días en UCI, ingesta calórica y mortalidad
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