Sangrado Genital en el Embarazo: Causas y Tratamientos
El sangrado genital durante el embarazo es un motivo de preocupación que requiere una evaluación exhaustiva. Este artículo aborda las causas y tratamientos del sangrado genital, clasificándolo por trimestres para una mejor comprensión y manejo.
Sangrado en el Primer Trimestre
Se define como un sangrado genital en una mujer embarazada con menos de 12 semanas de gestación. El diagnóstico y manejo de cada una de estas causas se detallan en sus respectivos apuntes. Embarazo extrauterino (ectópico).
Sangrado en el Segundo y Tercer Trimestre
El sangrado genital durante el segundo y tercer trimestre afecta al 2 - 5% de las embarazadas, las principales causas corresponden a ginecológicas u obstétricas, aunque hay cierto grupo que no se le encuentra la causa. En nuestro país es una de las primeras causas de muerte materna, junto a enfermedades previas, hipertensión y aborto. En cuanto a la mortalidad perinatal, esta se debe a su asociación a prematurez e hipoxia.
Evaluación Inicial
En decúbito lateral se buscan signos vitales maternos y LCF, se realiza el examen obstétrico normal y la especuloscopía, el tacto vaginal se realiza sólo una vez que se ha verificado que la placenta esta normoinserta. Rescatar antecedentes de FUR y edad gestacional, estudios previos (eco), entre otros datos amnamnésicos como las características de la hemorragia (color inicio, dolor), antecedente de trauma, HTA, episodios previos, consumo de cocaína y tabaco.
Al ingreso se debe realizar una ecografía que permitirá localizar la placenta, evaluar la vitalidad fetal y realizar un PBF. En cuanto al manejo, se debe asegurar una vía venosa permeable, hospitalizar en preparto con el fin de observar estrictamente la condición hemodinámica de la madre y realizar monitorización fetal (siempre que el embarazo sea viable). Se debe solicitar hemograma y grupo Rh a todas las mujeres y se recomienda realizar estudio de coagulación en DPPNI y/o sospecha de CID.
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Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
Se define como la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto. Ocurre en un 1 a 2% de todos los embarazos y puede poner en riesgo la vida de la mujer, por la hemorragia y porque se asocia a CID. La mortalidad perinatal dependerá de su severidad y de la EG a la que se presente.
Se manifiesta como sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociada a intenso dolor abdominal, en las formas más graves se acompaña de contracciones uterinas con polisistolía e hipertono, que ocasionara compromiso hipóxico fetal. Puede terminar con la muerte del feto, compromiso hemodinámico de la madre y CID.
A la ecografía se ve una imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, con o sin disección de las membranas ovulares. Puede evolucionar a “ecoluscencia”. Sin embargo, el diagnóstico debiera ser clínico.
DPPNI Severo: cuando existe descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía uterina y/o sufrimiento fetal (EG >25 semanas) El tratamiento consiste en interrumpir el embarazo por la vía más expedita.
Evaluación Hemodinámica: administrar cristaloides y eventualmente GR (+ 1 PFC por cada 4U GR).Evaluación Hemostática: solicitar exámenes de coagulación, si no dispone de métodos de evaluación de fibrinógeno, un test de observación del coágulo >30min se asocia a fibrinógeno <100mg/dL.
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Todas las mujeres con DPPNI, independiente de la vía del parto, pueden presentar hemorragias uterinas como consecuencia de infiltración hemática del miometrio (útero de Couveliaire), en este caso, debe postularse una histerectomía cuando el utero es incapaz de retraerse y disminuir el sangrado después de masaje y administración de oxitocina intramiometrial.
La histerectompia debiera practicarse precozmente en mujeres con alteraciones de la coagulación.
Placenta Previa
Se define placenta previa como aquella que se inserta en el segmento inferior del útero. Tradicionalmente la clasificación se ha hecho según su relación con el OCI, que se realiza mediana ecografía. En la ecografía del segundo trimestre, pueden encontrarse placentas previas hatsa en un 6% de las pacientes, sin embargo, alrededor del 90% de estas llegan normoinsertas al término, por lo que no debe ser causa de alarma. Al momento del parto se estima que alrededor de un 0,5% de las placentas son previas.
Aunque se desconoce la etiología, se han identificado algunos factores de riesgo para desarrollarla. Siendo los más relevantes la cesárea anterior y la edad materna avanzada, por las altas cifras de cesárea y de postergación del embarazo en nuestro país. Por otra parte, mujeres con placenta previa y antecedente de cesárea anterior, tienen un mayor riesgo de presentar acretismo placentario.
Aunque puede ser totalmente asintomática, la manifestación clásica es la pérdida indolora de sangre fresca, de cantidad variable y curso reincidente, asociado por lo general a las contracciones de Braxton-Hicks, y que se da en un 80% de las pacientes. Normalmente no hay compromiso fetal, excepto que la perdida sea masiva y comprometa el estado hemodinámico de la madre.
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Marginal o de inserción baja, se evalua caso a caso.
Rotura Uterina
Corresponde la solución de continuidad de la pared uterina, denominándose completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral (suele haber extrusión de partes fetales a la cavidad peritoneal), en la forma incompleta, o dehiscencia, solo se abre el miometrio.
Son factores de riesgo para presentar una rotura uterina las cicatrices uterinas previas, un trauma uterino, trabajo de parto prolongado y la maniobra de Kristeller (proscrita). También, pero con mucha menor frecuencia, se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (ej maniobras de versión) y trabajo de parto abandonado con desproporción céfalopélvica.
Los signos clásicos son dolor abdominal brusco, sangrado genital, sufrimiento fetal agudo, shock (madre), elevación de la presentación (o detención del trabajo de parto) y palpación de las partes fetales. El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la FCF.
Su diagnóstico anteparto obliga a realizar una cesárea de urgencias, siempre acompañado de reposición de volumen y manejo hemodinámico, más el tratamiento del dolor.
Frente a útero ya roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada en la integridad del órgano y en estar seguro de que se dejara un útero que no necesitará intervenciones por hemoperitoneo. La histerectomía subtotal es una alternativa cuando existen dificultades técnicas o el equipo no es experimentado.
Rotura de Vasa Previa
Vasa Previa: se produce cuando existe una inserción velamentosa del cordón, sobre una placenta previa marginal. La inserción velamentosa implica que el cordón umbilical no se inserta sobre la placenta, si no sobre las membranas ovulares, por donde los vasos discurren desprovistos de gelatina de Wharton hasta la placenta. Cuando esto ocurre en una placenta previa marginal, pueden quedar estos vasos entre el feto y el OCI, en lo que se denomina “vasa previa”
Este fenómeno tiene una baja incidencia (1/2500), pero es relevante por su gran letalidad, que va del 33 al 100%, cuando los vasos se rompen junto a las membranas al momento del parto (o RPM), en lo que se conoce como rotura de vasa previa. El diagnóstico es clínico, la rotura de vasa previa se manifiesta por metrorragia leve a moderada frente a la rotura de membranas, con compromiso severo del bienestar fetal y sin alteración de la dinámica uterina. Es importante recordar que la sangre proviene del feto, por lo que pequeñas cantidades de sangre perdidas pueden afectarlo significativamente (volemia de 250mL aproximadamente)
El manejo consiste en la interrupción del embarazo, en algunos centros se puede realizar el test de apt para confirmar que la sangre es del feto, pero no debe demorarse el manejo por este examen. Lo más importante es identificar mediante ecografía doppler los embarazos en riesgo.
Hemorragias del Alumbramiento y Puerperio
Se entiende como hemorragia del alumbramiento aquella que supera los 500mL en parto vaginal o 1L en cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito. Sin embargo, operacionalmente el MINSAL recomienda usar la definición de “un sangrado genital excesivo después del parto, con la aparición de signos y síntomas que traducen hipovolemia e inestabilidad hemodinámica”.
Temporalmente se pueden clasificar en hemorragias primarias, cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas, o secundarias si lo hace entre el 2do día y las 6 semanas después del parto. Es una de las 3 primeras causas de muerte materna en el post parto, afectando entre el 1-5% de los partos en el mundo.
Como prevención se recomienda estar siempre atento a una posible hemorragia postparto, además de implementar un manejo activo del alumbramiento con oxitocina (5 a 10 U en bolo EV), tracción suave del cordón con contra tracción suprapúbica y siempre evaluar el fondo uterino luego de la expulsión de la placenta. Se recomienda además evitar la instrumentalización y hacer la episiotomía en pacientes que realmente lo necesiten.
Inercia Uterina
Corresponde a la ausencia o contracción insuficiente del útero post parto, con lo que no se logran formar las ligaduras vivas de Pinard. Es por lejos la causa más frecuente de hemorragia durante el alumbramiento, por lo que debe ser la primera en ser sospechada. Se manifiesta con hemorragia intermitente en bocanadas, sin dolor, al examen el útero se palpa blando y supraumbilical (sin globo de seguridad de pinard).
Sutura de compresión uterina B-Lynch: es el tratamiento quirúrgico más usado. se efectúa mediante laparotomía, usando suturas reabsorbibles se le hacen “suspensores” al útero. Ligadura de vasos: se ligan las arterias uterinas a nivel del itsmo, tiene una efectividad del 80%, evitando así la histerectomía. Alguno ligan también las ováricas. Histerectomía.
Restos Ovulares
Cuando el alumbramiento es incompleto y quedan trozos de los anexos ovulares dentro del útero (habitualmente un cotiledón), éste no puede contraerse correctamente para formar el globo de seguridad, lo que producirá el sangrado. Se manifiesta como una hemorragia con restos ovulares incompletos (muy importante revisar la placenta después del alumbramiento.
Placenta Percreta
Las vellosidades traspasan el miometrio e invaden tejidos vecinos. El principal factor de riesgo es tener una placenta previa oclusiva, sobre todo con una cesárea anterior. Otros factores de riesgo son malformaciones uterinas, fibromiomas, cesárea anterior, legrados a repetición, antecedente de endometritis puerperal o alumbramiento anormal. El diagnóstico se hace mediante sospecha epidemiológica y ecografía, que es muy sensible y poco específica (la RNM no es mejor que la ecografía). Los criterios son El tratamiento es la histerectomía.
Inversión Uterina
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo uterino dentro si mismo que impide la adecuada contracción hemostática del útero postparto. Se debe principalmente a una mala atención del parto, con tracción vigorosa del cordón o masaje enérgico del cuerpo uterino. También puede deberse a un cordón umbilical corto, placenta adherente o implantación de la placenta en el fondo uterino.
Clínicamente se va a manifestar por dolor abdominal intenso y agudo en el hipogastrio, asociado a la hemorragia que suele llegar a shock hipovolémico, a la palpación no se encuentra el fondo del útero en el abdomen, pero si una masa firme y dura en el canal del parto. El tratamiento, además de las medidas generales, consiste en la reposición del útero mediante la maniobra de Johnson y si esta fracasa, histerectomía.
Trauma Canal del Parto
Se manifiesta por sangrado continuo de sangre roja rutilante, con un útero adecuadamente retraído y pruebas de coagulación normal. Se diagnostica mediante examen manual del canal del parto. El tratamiento es quirúrgico, con puntos hemostáticos separados de Catgut crómico o Vycril y usando antibióticos profilácticos.
Desgarro Cervical
- Espontáneo: Producto del pasaje de la cabeza fetal por el cuello, habitualmente pequeños (<1,5cm), ggerenarlmente bicomisural que no necesita tratamiento en la mayoría de los casos.
- Artificial: Por intervenciones con dilatación incompleta, dilataciones manuales del cuello, pertos precipitados o fetos macrosómicos, cuando son >2cm de profundidad suelen desgarrar alguna rama de la arteria cervical produciendo mucho sangrado, suelen ser además bilaterales y pueden sobrepasar la inserción de la vagina.
Desgarro Vaginal
Es una lesión de la pared de la vagina, que puede ir desde una lesión exclusivamente de la mucosa, hasta comprometer vejiga y recto. Suele ser secundario a partos forzados, rotaciones con fórceps o dilataciones violentas en vaginas con cicatrices o mal irrigadas. Se puede palpar al tacto vaginal, ya que desde afuera no se aprecian si el periné esta ileso, el diagnóstico es mediante la especuloscopía.
El examen se completa con sondeo vesical y tacto rectal para descartar que el desgarro alcance estos órganos. Desgarro Vulvoperineal. El tratamiento es la sutura inmediata al alumbramiento, antes de que se contamine la herida. El pronóstico es bueno para los de primer y segundo grado, sin embargo desde el tercer grado en adelante aumenta el riesgo de infección e incontinencia (hasta 60%). Recordar que acá el objetivo es salvar la vida de la paciente, y en segundo lugar su fertilidad.
Anemia
Su causa más común es la deficiencia de hierro, pero esta también puede ser la manifestación de otras enfermedades que deben ser estudiadas. Fatiga, mareos y palidez, son algunos de los síntomas de la anemia. “Lo importante es tener claro que la anemia en sí no es una enfermedad. Anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico: estos dos nutrientes son fundamentales en la producción de una cantidad y calidad óptima de glóbulos rojos. Anemia por causas genéticas: se producen cuando existen alteraciones en la composición de la hemoglobina, generalmente hereditarias, entre estas hemoglobinopatías encontramos la talasemia y la anemia falciforme.
Es importante establecer claramente la causa de la anemia, de esta manera el equipo médico especialista podrá definir su tratamiento adecuado.
Rectorragia
Razones hay muchas, dice el doctor Mario Abedrapo, coloproctólogo de Clínica Las Condes. El coloproctólogo hace hincapié en que no es normal sangrar al momento de defecar. “Es importante acudir a un especialista en caso de presentar sangrado anal con la defecación. Si bien, la mayor parte de las veces se debe a algo benigno y transitorio, muchas veces es imposible de distinguir de alguna patología más importante, por lo que esa evaluación debe ser realizada por un médico.
Ante un caso de rectorragia, lo primero que se debe realizar es un examen proctológico. “Idealmente, debe ser realizado por un coloproctólogo e incluye inspección, tacto rectal y anoscopía. Después, dependiendo de las características del sangrado, la edad del paciente y los antecedentes familiares, se debería realizar una colonoscopía”, señala el especialista.
Una persona que tuvo un episodio puede volver a tener otro. Esto no significa que el haber tenido un sangrado aumente el riesgo de tener otro, sino que tiene las mismas posibilidades de tener una rectorragia que una persona que jamás haya sufrido un evento.
Incluso si no tiene diabetes, los médicos dicen que existe la posibilidad de que pueda ayudar. Grandes preguntas. Las respuestas son: Sí, la metformina ayuda a algunas personas a perder peso, pero dependiendo de lo que esté sucediendo con su cuerpo, puede ser, o no, uno de ellos. La gente parece tener menos hambre de la droga. “La metformina causa principalmente la pérdida de peso al reducir la ingesta de alimentos”, dice Steven K.
Entonces, la metformina parece ser un doble golpe: “Si altera el microbioma intestinal , está aumentando las hormonas de saciedad”, dice el Dr. Apovian. “Si mejora la inflamación, está permitiendo que las hormonas de saciedad trabajen a través de un mecanismo diferente, pero todo termina en el cerebro”.
Aproximadamente 4 o 5 libras, dice el Dr. Apovian, quien prescribe metformina junto con uno de los medicamentos aprobados para la obesidad para personas con diabetes y obesidad o prediabetes y obesidad para ayudar con una mayor pérdida de peso. “Si alguien tiene obesidad, siempre necesita otro agente además de la metformina”.
¿Cuáles son las causas del sangrado en el primer trimestre de embarazo?
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