Definición y alcance de la alimentación: Un análisis profundo
La alimentación es la principal fuente de energía en los seres vivos, esencial para su supervivencia. Los seres vivos necesitan energía para poder vivir. La energía que los seres vivos necesitan se obtiene de los macronutrientes aportados por los alimentos que consume. Es habitual el uso de la caloría como término para expresar el poder energético de los alimentos. La definición técnica de caloría corresponde a una unidad de energía basada en el calor específico del agua.
La energía que necesitamos a lo largo del día se utiliza para el metabolismo basal, para el efecto termogénico de los mismos alimentos, para el trabajo muscular y el factor de injuria o factor de estrés. Los hidratos de carbono aportan 4 calorías, los lípidos 9 calorías y las proteínas 4 calorías. Además, el término caloría se emplea como un índice para medir la energía de los alimentos ingeridos y poder así planificar dietas que permitan la pérdida de peso corporal cuando se haya diagnosticado sobrepeso o el aumento del peso corporal, cuando se ha diagnosticado desnutrición o bajo peso.
Sin embargo, la alimentación puede verse comprometida por diversos factores, incluyendo la hiperpalatabilidad de ciertos alimentos y los trastornos nutricionales asociados a enfermedades crónicas.
Alimentos Hiperpalatables: Una Definición Cuantitativa
Para ayudar a guiar la investigación en alimentos que las personas podrían consumir en exceso porque son tan sabrosos (palatables), los científicos han desarrollado la primera definición cuantitativa de «hiperpalatables». «Este estudio presenta la primera definición cuantitativa de alimentos hiperpalatables, que se basa en combinaciones de ingredientes clave vinculados a la palatabilidad», dijo Terra L.
Fazzino explicó que los alimentos hiperpalatables «pueden activar nuestro neurocircuito de recompensa cerebral, lo que puede crear una experiencia altamente gratificante que puede hacer que estos alimentos sean difíciles de dejar de comer, incluso cuando nos sentimos satisfechos». Sin embargo, agregan que la falta de una definición uniforme para alimentos altamente sabrosos «es una limitación seria» en el campo de la investigación sobre obesidad y nutrición, porque las definiciones varían e incluyen términos no estandarizados como «postre» o «comida rápida».
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Los investigadores identificaron descriptores de alimentos sólidos sabrosos en 14 artículos científicos, y a partir de estos, utilizando un software de nutrición, crearon la nueva definición basada en alimentos que contienen cantidades específicas de grasa / sodio, grasa / azúcar o carbohidratos / sodio. La mayoría de los alimentos hiperpalatables (70%) eran sabrosos debido a su contenido de grasa / sodio, el 25% cumplía los criterios de contenido de grasa / azúcar y el 16% cumplía los criterios de contenido de carbohidratos / sodio.
De 443 elementos en la base de datos etiquetados como que tenían grasas, azúcar, sal o calorías reducidas o sin grasas, 216 (49%) cumplieron con la definición de hiperpalatabilidad. Las verduras cocinadas en cremas, salsas y grasas también cumplieron con los criterios, ilustrando cómo la preparación / procesamiento de alimentos, y no necesariamente el alimento en sí, puede ser clave para determinar si es hiperpalatable.
«Si en el futuro, un cuerpo de evidencia de la comunidad científica se construye para apoyar la definición de alimentos hiperpalatables que proponemos, hay varios usos potenciales de nuestros hallazgos», dijo Fazzino. Mientras tanto, los médicos y el público en general deben estar al tanto de ciertas combinaciones que hacen que la comida sea más sabrosa y pueda llevar a comer en exceso. Los alimentos que no se espera que sean hiperpalatables son los que se producen naturalmente y tienen ingredientes adicionales limitados, como una manzana fresca.
Obesidad Infantil: Un Problema Creciente
La obesidad es una condición crónica de alta prevalencia en Chile y en la mayoría de los países del mundo. El alarmante crecimiento de la prevalencia de obesidad en nuestra sociedad nos indica que debemos estar muy alerta, para el diagnóstico precoz de esta patología de alta repercusión en la salud de las personas y en los costos asociados a ella9,12. La obesidad infantil y adolescente no es un fenómeno transitorio10, la obesidad infantil es un claro predictor de la obesidad adulta11. Se considera que desde la primera infancia los niños obesos sin ningún tratamiento se mantendrán en esa condición hasta la adolescencia y edad adulta desarrollando diversas patologías13.
Según la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2016-2017, la obesidad afecta uno de cada cuatro niños, con alta prevalencia de obesidad en las escuelas municipales (30%)15. El mapa nutricional de la JUNAEB de 2018 declara que a nivel nacional, existen altos índices de obesidad infantil, desde el primer nivel de transición a quinto año básico superando el 23%, en el total de los cursos del rango16. Según JUNAEB (2018), la región de los Lagos, resultó ser la segunda región con mayor prevalencia de obesidad en estudiantes tanto del segundo nivel de transición como de quinto básico17.
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No es fácil prevenir la obesidad infantil, ya que se requiere de cambios de estilo de vida y del compromiso de todo el grupo familiar19. Es de suma importancia la valoración de la función de la familia como una institución en la que se aprenden, socializan conductas, en este caso las de tipo alimentarias y de actividad física20. Actualmente existe evidencia suficientemente robusta que respalda la efectividad de las intervenciones orientadas a promover ambientes escolares saludables21, diversas revisiones en literatura científica han demostrado que las intervenciones de múltiples componentes, donde se incluye dieta, actividad física y cambios conductuales, resultan beneficiosas para conseguir pequeñas reducciones del IMC y peso en los niños en el corto plazo22.
En un estudio realizado a colegios de Santiago de Chile, se dio a conocer que existe una distorsión de la imagen corporal de los hijos, se observó que las madres de niños con sobrepeso solo el 17,4% coinciden con la imagen corporal que le corresponde17. Si se analiza el sector y condición socioeconómica, según estudio realizado entre los años 2009 y 2013 a estudiantes chilenos de primero básico se observa que existe un incremento de SO en niños más vulnerables de sectores rurales de un 16,6 a un 24,3%18.
Un estudio realizado en Talca con 1.401 estudiantes de cuarto año básico, demostró que no existía un adecuado conocimiento de hábitos y alimentación saludable, el 75% no logró superar el rango de conocimientos esperados en esta materia32. Estilos de vida poco saludables asociados con una mayor ingesta de grasas, azúcar, baja actividad física y desequilibrio calórico, han demostrado promover el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas33. Existen evidencias que indican que el patrón de conducta alimentaria familiar tiene un papel relevante en el comportamiento de alimentación del niño33.
Los resultados señalan que la gran mayoría de los estudiantes encuestados almorzaron en el colegio; consumieron alimentos altos en azúcar refinada, productos envasados y comida rápida al menos 1 vez a la semana. El 58,5% de los encuestados no realizó actividad física extra-programática. Finalmente el 29,4% de la totalidad de la muestra presentó sobrepeso y el 26,2% obesidad.
Del mismo modo, se pudo observar que el 58,5% de los encuestados no realiza ningún tipo de actividad exprogramática o taller relacionado con el deporte al finalizar su jornada de estudios. Diversos estudios realizados en niños chilenos, han observado una escasa actividad física, asociada a un elevado número de horas frente al televisor, computador o en otras actividades sedentarias28, Olivares et al, concluyó que la proporción de niños que no realizaba actividad física fuera del colegio alcanzaba al 9,5 y 13,9% en los niños y niñas de 8 a 9 años y al 6,9 y 17,7% en niños y niñas de 10 a 11 años, respectivamente35, estos resultados con bajos comparados a los obtenidos en este estudio, esta elevada proporción de niños sedentarios coincide con los resultados de los grupos focales28, donde niños y niñas manifestaron tener pocas motivaciones y una gran cantidad de barreras para realizar actividad física.
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Estudios señalan que la implementación de estrategias que combinan educación nutricional y realización de actividad física en escuelas por períodos de 4 a 12 meses, ayudan a mantener o mejorar levemente el IMC36,37. Los datos obtenidos en el diagnóstico del estado nutricional (Figura 2A) de estudiantes mayores de 5 años (n= 919) de 5 establecimientos educacionales de la comuna de Llanquihue muestran que un 29,0% de niños se encuentran en condición de obesidad y un 31,4% con sobrepeso; un porcentaje bajo (1,9%) se encuentra en bajo peso y el 37,5% se encuentra en un peso normal.
Varios estudios demuestran que la obesidad infantil ha aumentado notablemente en los últimos décadas en prácticamente todos los países39,40, sin embargo, en Chile, la obesidad infantil se ha triplicado en las últimas décadas y continúa aumentando. Los resultados de este estudio demuestran que los estudiantes de 4 a 13 años de edad en la comuna de Llanquihue califican en estado nutricional de sobrepeso, el 58,6%. Los niños que participaron en este estudio no realizan actividad física extra programática y sus hábitos de consumo no favorecen esta condición.
En relación al el ítem alimentación, se pueden observar que más del 60% de los niños encuestados almuerzan en el colegio, la misma cantidad de niños afirman que si consumen colaciones saludables entre comidas, las cuales son bajas o libres de azucares refinada y grasas saturadas, de bajo aporte calórico, aunque un número significativo de estudiantes, el 33,1% menciona que no consumen colaciones saludables. El 15,7% de los niños almuerza dos veces tanto en la casa como en el colegio.
Al respecto del ítem de frecuencia alimentaria (Figura 1A), el 37,5% de los encuestados consumen algún alimentos con azúcar refinada al menos 1 vez a la semana y un número no menor, el 14,3% consumen este tipo de alimentos al menos 7 veces por semana lo cual señala la preferencia de los niños por alimentos altos en azucares, estos resultados pueden ser influenciados por la amplia oferta de productos poco saludables en el mercado y su bajo costo, como por el poco apoyo familiar, expresado en la falta de motivación para preparar comida saludable en el hogar27, esto fue corroborado por Olivares et al, en un estudio donde los padres señalaron preferir la comida «chatarra» y creer que a los niños no les gustan los alimentos saludables28.
La mayor parte de los encuestados consumen productos envasados (Figura 2B) al menos una (46,4%) o dos veces por semana (18,2%) y un porcentaje importante (9,9%) consume estos tipos de alimentos al menos 7 veces por semana, por otro lado, respecto al consumo de comida chatarra entre los niños encuestados, el 47,1% consume comida chatarra al menos 1 vez por semana y un 17,1% al menos 2 veces por semana, siendo este tipo de comida muy poco saludables y altamente calóricas principalmente por presencia de grasas saturadas.
| Frecuencia | Azúcar Refinada | Productos Envasados | Comida Chatarra |
|---|---|---|---|
| 1 vez/semana | 37.5% | 46.4% | 47.1% |
| 2 veces/semana | - | 18.2% | 17.1% |
| 7 veces/semana | 14.3% | 9.9% | - |
Alimentación y Cuidados Paliativos
Los cuidados paliativos han tomado gran importancia en los últimos años. Para el abordaje completo de los desafíos de los cuidados paliativos, la nutrición e hidratación tienen especial importancia. Los trastornos nutricionales son un problema frecuente y de difícil manejo en los cuidados paliativos.
La malnutrición por déficit ocurre en un 40-80% de los pacientes con cáncer, siendo éste un problema multifactorial. Por una parte la alimentación declina paulatinamente con el avance de la enfermedad, disminuyendo la ingesta calórica y de líquidos en estos pacientes3. Este escenario clínico caracterizado por disminución de la ingesta alimentaria asociado a la pérdida de peso en contexto de un paciente con una enfermedad terminal se le ha denominado Síndrome de Caquexia Anorexia y tiene la particularidad que no responder a terapias habituales de realimentación.
Ocurre en 2/3 de los pacientes que fallecen con cáncer y es factor independiente de peor pronóstico. La presencia de un tumor genera una respuesta inmune que aumenta la presencia de citoquinas proteolíticas y lipolíticas (TNFa, IL6, IL1B). Este cuadro genera consecuencias nefastas para la calidad de vida del paciente. Produce disminución de la masa muscular y baja de peso lo que conduce a cambios corporales negativos y fatiga, que puede llevar a la dependencia.
Para el diagnóstico se considera una baja de peso de 6-10% en 6 meses, y el estado de pre caquexia se diagnostica en el contexto de una enfermedad de mal pronóstico con una baja de peso de 5% y síntomas de anorexia. Esta distinción podría ser relevante, ya que el diagnóstico precoz de la condición es fundamental para las intervenciones8. El diagnóstico diferencial (tabla 2) incluye problemas que se asocian a una baja ingesta alimentaria y baja de peso.
Para poder definir el manejo es necesario establecer los objetivos terapéuticos. Por una parte, tratamientos con esquemas de ingesta no han mostrado efectividad y no estarían acorde con la fisiopatología de este síndrome, ya que como se mencionó, estos pacientes no responden a la realimentación5. Además, la alimentación en muchos casos genera ansiedad y discusión en estos pacientes y su familia, ya que muchas veces los pacientes son presionados para alimentarse más y se ven frustrados por las dificultades para hacerlo.
Optimizar la ingesta nutricional es una pieza clave en el manejo de estos pacientes9. El rito de la alimentación es un momento importante en el día a día de estos pacientes hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, por lo que es necesario que el equipo tratante esté atento a cada detalle en la alimentación del paciente. A pesar de lo anterior, siempre es necesario poner este punto en perspectiva y asegurarse de no agobiar al paciente que le está costando alimentarse.
Ya que la anorexia es un componente clave en la caquexia relacionada al cáncer, las estrategias actuales deben considerar las medidas necesarias para mejorar el apetito usando estimuladores del apetito para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes5. Actualmente las opciones terapéuticas más razonables son los agentes progestacionales y los glucocorticoides, únicas dos clases de agentes que han logrado demostrar su efectividad en múltiples estudios controlados y randomizados.
El principal compuesto estudiado es el acetato de megestrol, y su efectividad fue estudiada recientemente en una revisión sistemática que incluyó 35 artículos en donde se evidenció su superioridad al placebo en aumentar el apetito de forma pequeña pero estadísticamente significativa en pacientes con cáncer, SIDA y otros diagnósticos10. Los corticoides han sido ampliamente estudiados para el manejo del síndrome caquexia anorexia. Su efecto estaría relacionado con la supresión de los mediadores inflamatorios y estimulación directa del apetito a nivel hipotalámico.
Por largo tiempo fueron el medicamento de elección para el manejo de la anorexia en el cáncer, siendo la dexametasona el primer corticoide en demostrar su efectividad11 por periodos cortos, y lo mismo ocurrió posteriormente con la prednisolona y la metilprednisolona12. En nuestro medio el medicamento más usado es la dexametasona, dado su fácil acceso, presentación en comprimidos y bajo costo. Gran parte de los pacientes tratados con corticoides experimentan aumento del apetito, pero no aumento en el peso comparado con placebo. El efecto usualmente se observa por un periodo acotado de tiempo.
Esto último, sumado a los múltiples efectos adversos de los corticoides usados de manera crónica indican que la terapia con cortocoides para el síndrome de la anorexia caquexia no debe prolongarse más de dos a tres semanas. La dosis de dexametasona dependerá de su efecto, por lo que se debe evaluar con dosis creciente: 4mg al día v.o., subir hasta 10mg al día por 2-3 semanas según respuesta.
Los canabinoides, derivados de la marihuana, solo han mostrado beneficio en el síndrome de caquexia anorexia en pacientes con SIDA. El EPA es un ácido graso OMEGA - 3 que se encuentra en productos de origen marino, como el aceite de pescado. Se propuso como un agente emergente para el tratamiento del apetito ya que in vitro se observó que disminuiría la lipolisis. La efectividad del EPA se ha evaluado en múltiples estudios, sin evidencia consistente de beneficio. Esta evidencia se sintetizó en una revisión Cochrane del 2007, en donde se concluye que no existe evidencia que soporte el uso del EPA14.
La instalación de un acceso puede ser un aspecto del manejo difícil de tratar con el paciente y los familiares. Esto podría deberse al poco conocimiento de las indicaciones de cada una de estas terapias. La nutrición enteral, en cualquiera de sus formas, se indica en personas con expectativa de vida mayor a tres meses, en cuidados paliativos y que tengan dificultad en la vía digestiva (Tr. de deglución, obstrucción, etc.). Estos pacientes padecen usualmente trastornos neurológicos o son pacientes oncológicos con problemas de tubo y con expectativa de vida larga15.
La nutrición parenteral es de muy rara indicación en pacientes en cuidados paliativos. Los beneficios a mediano y largo plazo rara vez superan los riesgos y solo estarían indicados en casos específicos, en donde se busque mejorar el estado nutricional previo a otra terapia paliativa como la quimioterapia, por ejemplo.
Evidencia cualitativa emergente nos ejemplifica la importancia y la problemática de la alimentación en pacientes en cuidados paliativos, especialmente en personas que padecen del síndrome de caquexia anorexia17. Lamentos por el estado de ingesta actual son frecuentes llegando a considerar a la comida como fuente de frustración, ya que los pacientes en ocasiones son presionados a alimentarse con objetivos de tratamiento poco realistas.
Cáncer: dieta y alimentación para los pacientes con cancer
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