Corticoides y Alimentación: Efectos Secundarios y Consideraciones Nutricionales
Los cuidados paliativos han tomado gran importancia en los últimos años, y para el abordaje completo de sus desafíos, la nutrición e hidratación tienen especial importancia.
En este contexto, es fundamental considerar tanto los efectos adversos de los corticoides, como las interacciones entre medicamentos y alimentos, especialmente en pacientes con trastornos nutricionales.
Efectos Secundarios de los Corticoides Inhalatorios
Los efectos adversos descritos para el uso crónico de corticoides inhalatorios incluyen efectos locales y sistémicos. Los principales efectos locales incluyen la candidiasis oral, la tos irritativa y la disfonía.
Efectos Locales
- Candidiasis oral: Debida al depósito del fármaco sobre las mucosas.
- Tos irritativa: Secundaria a los propelentes que incluyen los inhaladores.
- Disfonía: Existen publicaciones que teorizan al respecto sobre una miopatía de las cuerdas vocales, y/o como efecto secundario al propelente.
Efectos Sistémicos
A nivel de efectos sistémicos, en resumen, el principal efecto adverso reportado sería la supresión adrenal. A nivel de efectos sistémicos, la evidencia disponible permite concluir que el uso de corticoides inhalatorios de manera crónica no tiene repercusión sobre la talla final adulta, ni la mineralización ósea.
- Supresión adrenal: Una revisión sistemática con alto a moderado riesgo de sesgo, incluyó un meta-análisis de estudios sobre supresión del cortisol urinario. La revisión concluye que los corticoides inhalatorios en dosis altas pueden producir una supresión adrenal subclínica que sería dosis dependiente (20% supresión cortisol urinario con 400 mcg/día de fluticasona o 1600 mcg/día de budesonida). Esta supresión puede ser relevante desde el punto de vista clínico frente a una suspensión abrupta del fármaco o a una situación de estrés mayor.
- Cataratas: Un estudio de cohorte prospectivo con seguimiento de 6-10 años evaluó la presencia de cataratas con examen de lámpara de hendidura y dilatación pupilar en niños con asma leve-moderado luego de uso de budesonida durante 4 años (400 mcg/día).
- Neumonía: Un análisis retrospectivo de distintos estudios clínicos controlados (n total de 3.500 niños de 4-11 años con asma), comparó el uso de budesonida por al menos 3 meses y placebo.
- Metabolismo de glucosa y lípidos: Un estudio longitudinal evaluó los efectos metabólicos de budesonida inhalatoria en dosis de 400 mcg/día x 4 meses en nueve niños de 5-10 años de edad con asma.
Un estudio clínico randomizado con bajo riesgo de sesgo (5). El estudio comparó la talla de una cohorte de pacientes que recibían tratamiento de corticoides inhalatorios por 4 años (budesonida 400 mcg/día), con un grupo de niños con asma leve a moderada tratados con placebo.
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Cuando Alimentarse es un Problema: Cuidados Paliativos y Nutrición
Los trastornos nutricionales son un problema frecuente y de difícil manejo en los cuidados paliativos. La malnutrición por déficit ocurre en un 40-80% de los pacientes con cáncer, siendo éste un problema multifactorial.
Por una parte la alimentación declina paulatinamente con el avance de la enfermedad, disminuyendo la ingesta calórica y de líquidos en estos pacientes. Este escenario clínico caracterizado por disminución de la ingesta alimentaria asociado a la pérdida de peso en contexto de un paciente con una enfermedad terminal se le ha denominado Síndrome de Caquexia Anorexia y tiene la particularidad que no responder a terapias habituales de realimentación. Ocurre en 2/3 de los pacientes que fallecen con cáncer y es factor independiente de peor pronóstico.
La presencia de un tumor genera una respuesta inmune que aumenta la presencia de citoquinas proteolíticas y lipolíticas (TNFa, IL6, IL1B). Este cuadro genera consecuencias nefastas para la calidad de vida del paciente. Produce disminución de la masa muscular y baja de peso lo que conduce a cambios corporales negativos y fatiga, que puede llevar a la dependencia. Para el diagnóstico se considera una baja de peso de 6-10% en 6 meses, y el estado de pre caquexia se diagnostica en el contexto de una enfermedad de mal pronóstico con una baja de peso de 5% y síntomas de anorexia. Esta distinción podría ser relevante, ya que el diagnóstico precoz de la condición es fundamental para las intervenciones.
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El diagnóstico diferencial (tabla 2) incluye problemas que se asocian a una baja ingesta alimentaria y baja de peso. Para poder definir el manejo es necesario establecer los objetivos terapéuticos. Por una parte, tratamientos con esquemas de ingesta no han mostrado efectividad y no estarían acorde con la fisiopatología de este síndrome, ya que como se mencionó, estos pacientes no responden a la realimentación.
Además, la alimentación en muchos casos genera ansiedad y discusión en estos pacientes y su familia, ya que muchas veces los pacientes son presionados para alimentarse más y se ven frustrados por las dificultades para hacerlo. Optimizar la ingesta nutricional es una pieza clave en el manejo de estos pacientes.
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El rito de la alimentación es un momento importante en el día a día de estos pacientes hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, por lo que es necesario que el equipo tratante esté atento a cada detalle en la alimentación del paciente. A pesar de lo anterior, siempre es necesario poner este punto en perspectiva y asegurarse de no agobiar al paciente que le está costando alimentarse.
Ya que la anorexia es un componente clave en la caquexia relacionada al cáncer, las estrategias actuales deben considerar las medidas necesarias para mejorar el apetito usando estimuladores del apetito para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes.
Opciones Terapéuticas para la Caquexia Anorexia
Actualmente las opciones terapéuticas más razonables son los agentes progestacionales y los glucocorticoides, únicas dos clases de agentes que han logrado demostrar su efectividad en múltiples estudios controlados y randomizados. El principal compuesto estudiado es el acetato de megestrol, y su efectividad fue estudiada recientemente en una revisión sistemática que incluyó 35 artículos en donde se evidenció su superioridad al placebo en aumentar el apetito de forma pequeña pero estadísticamente significativa en pacientes con cáncer, SIDA y otros diagnósticos.
Los corticoides han sido ampliamente estudiados para el manejo del síndrome caquexia anorexia. Su efecto estaría relacionado con la supresión de los mediadores inflamatorios y estimulación directa del apetito a nivel hipotalámico. Por largo tiempo fueron el medicamento de elección para el manejo de la anorexia en el cáncer, siendo la dexametasona el primer corticoide en demostrar su efectividad por periodos cortos, y lo mismo ocurrió posteriormente con la prednisolona y la metilprednisolona.
En nuestro medio el medicamento más usado es la dexametasona, dado su fácil acceso, presentación en comprimidos y bajo costo. Gran parte de los pacientes tratados con corticoides experimentan aumento del apetito, pero no aumento en el peso comparado con placebo. El efecto usualmente se observa por un periodo acotado de tiempo. Esto último, sumado a los múltiples efectos adversos de los corticoides usados de manera crónica indican que la terapia con cortocoides para el síndrome de la anorexia caquexia no debe prolongarse más de dos a tres semanas.
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La dosis de dexametasona dependerá de su efecto, por lo que se debe evaluar con dosis creciente: 4mg al día v.o., subir hasta 10mg al día por 2-3 semanas según respuesta.
Los canabinoides, derivados de la marihuana, solo han mostrado beneficio en el síndrome de caquexia anorexia en pacientes con SIDA. El EPA es un ácido graso OMEGA - 3 que se encuentra en productos de origen marino, como el aceite de pescado. Se propuso como un agente emergente para el tratamiento del apetito ya que in vitro se observó que disminuiría la lipolisis.
La efectividad del EPA se ha evaluado en múltiples estudios, sin evidencia consistente de beneficio. Esta evidencia se sintetizó en una revisión Cochrane del 2007, en donde se concluye que no existe evidencia que soporte el uso del EPA.
La instalación de un acceso puede ser un aspecto del manejo difícil de tratar con el paciente y los familiares. Esto podría deberse al poco conocimiento de las indicaciones de cada una de estas terapias.
La nutrición enteral, en cualquiera de sus formas, se indica en personas con expectativa de vida mayor a tres meses, en cuidados paliativos y que tengan dificultad en la vía digestiva (Tr. de deglución, obstrucción, etc.). Estos pacientes padecen usualmente trastornos neurológicos o son pacientes oncológicos con problemas de tubo y con expectativa de vida larga.
La nutrición parenteral es de muy rara indicación en pacientes en cuidados paliativos. Los beneficios a mediano y largo plazo rara vez superan los riesgos y solo estarían indicados en casos específicos, en donde se busque mejorar el estado nutricional previo a otra terapia paliativa como la quimioterapia, por ejemplo.
Evidencia cualitativa emergente nos ejemplifica la importancia y la problemática de la alimentación en pacientes en cuidados paliativos, especialmente en personas que padecen del síndrome de caquexia anorexia. Lamentos por el estado de ingesta actual son frecuentes llegando a considerar a la comida como fuente de frustración, ya que los pacientes en ocasiones son presionados a alimentarse con objetivos de tratamiento poco realistas.
Tabla 3. Consejos acerca del manejo de la alimentación en pacientes con baja ingesta.
| Consejo | Descripción |
|---|---|
| Ofrecer comidas pequeñas y frecuentes | En lugar de tres comidas grandes, ofrecer porciones más pequeñas a lo largo del día. |
| Adaptar la textura de los alimentos | Facilitar la ingesta con alimentos blandos o líquidos si hay dificultad para tragar. |
| Priorizar alimentos nutritivos y calóricos | Enfocarse en alimentos que aporten energía y nutrientes esenciales en pequeñas cantidades. |
| Personalizar las comidas según preferencias | Considerar los gustos y aversiones del paciente para mejorar la aceptación de los alimentos. |
| Crear un ambiente agradable durante las comidas | Fomentar un entorno relajado y sin presiones para que el paciente disfrute del momento. |
Interacciones entre Medicamentos y Alimentos
En un documento elaborado en 2011, el Ministerio de Sanidad advierte de que las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y eficacia del tratamiento farmacológico y, también, en el estado nutricional del paciente. No obstante, estas interacciones pueden prevenirse mediante una actuación conjunta por parte del equipo de profesionales sanitarios: médico, farmacéutico, dietista-nutricionsita y enfermero.
Los grupos de población con un riesgo de interacciones más elevado deben recibir especial atención. Medicamentos que tienen una curva dosis-efecto de gran pendiente, de forma que los cambios pequeños en la dosis producen grandes cambios en el efecto. Fármacos que para ser eficaces deben mantener una concentración en sangre sostenida.
Ejemplos de Interacciones
- Las proteínas: interfieren en la absorción de la L-DOPA, el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
- Las grasas: disminuyen la eficacia de medicamentos que se emplean en el tratamiento del sida (zidovudina, indinavir y didanosina). Al igual que los alimentos ricos en vitamina K, las grasas también disminuyen la acción de los anticoagulantes orales.
- Los lácteos: reducen la absorción y la eficacia de varios medicamentos, entre ellos, los antibióticos (tetraciclinas) y las penicilinas orales. También dificultan la absorción de los suplementos de hierro, cuando se prescribe en el tratamiento de anemias o en el embarazo, y de los laxantes que contengan magnesio.
- El zumo de naranja aumenta la absorción de complementos de hierro para el tratamiento de la anemia y durante el embarazo. El hierro (o dos horas antes y después de las comidas).
- Los antibióticos: cuyo suministro suele durar 7 días. Esa semana es aconsejable consumir abundante yogur con lactobacillus para recuperar la flora intestinal y vaginal, que nos protege ambos órganos.
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