Suero Intravenoso: Composición, Calorías y Aplicaciones
La reposición de volumen o fluidoterapia es una práctica común en los hospitales, especialmente en los servicios de urgencias. Su objetivo principal es mantener una cantidad adecuada de agua y el equilibrio de electrolitos, sobre todo cuando se prevé que el paciente no podrá comer y/o hidratarse vía oral.
Las pérdidas de agua llevan a un aumento de la concentración sérica de sodio y de la osmolaridad, lo cual produce estimulo de la sed y aumento de la liberación de la hormona antidiurética (ADH). En individuos normales, estos cambios conducirán a un aumento de la ingesta de agua y la reducción de la eliminación de agua por parte del riñón, lo que restablecer el equilibrio normal del agua, previniendo la hipernatremia.
Para compensar esto en un adulto normal, el consumo mínimo de agua libre se estima en 500 ml/día, que sumado al contenido de agua de los alimentos (800 ml) y el agua generada por la oxidación de hidratos de carbono (300 ml), cubre la cantidad mínima de excreción de agua.
Las pérdidas hídricas mínimas de un individuo son por medio de la piel (500 ml), los pulmones (400 ml), el aparato digestivo (200 ml) y el riñón (500 ml). El balance necesario para mantener el equilibro hidroelectrolítico es de 30-35 ml/kg/día de agua (2.000 - 2.500 ml/24 hrs), 1-2 mEq/kg/día de sodio y 0,5 mEq/kg/día de potasio.
El agua proveniente de la oxidación y gran parte de la pérdida de agua de los pulmones durante la respiración son directamente proporcionales. Durante el metabolismo celular, la producción de CO2 y de agua se producen en una proporción 1: 1; dado que la pCO2 arterial es cerca de 40 mmHg y la presión parcial de vapor de agua es cercana a 47 mmHg y que tanto el CO2 y el agua están casi ausentes en el aire inspirado, estos dos productos finales se eliminan juntos en el aire alveolar en una proporción 1: 1.
Lea también: Componentes Clave Bebidas
Esto no se aplica a los pacientes que están hiperventilando, ya que aumenta las pérdidas de agua alveolar y en aquellos que se encuentran conectados a ventiladores mecánicos o con humidificadores de aire, ya que disminuyen las pérdidas de agua alveolar.
Las pérdidas de agua de la piel en forma de sudor son necesarias para disipar el calor. Cuando se necesita la pérdida de calor adicional, hay un aumento en las pérdidas de agua por evaporación de la piel (100-150 ml/día por cada grado sobre los 37ºC). Reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos previas al ingreso del paciente. Realizar una nutrición adecuada que incluya las necesidades calóricas en forma de hidratos de carbono, grasa, aminoácidos y vitaminas. En toda situación donde sea necesario mantener al paciente régimen 0.
Veamos ahora cómo se realiza una valoración rápida del estado del paciente y cómo se determina la velocidad de reemplazo de fluidos.
Valoración Rápida y Velocidad de Reemplazo
La concentración sérica de sodio proporciona la mejor estimación del balance de agua en relación a soluto. Una natremia normal implica que el paciente se encuentra en el equilibrio de agua en relación con sodio, pero no proporciona ninguna información sobre estado del volumen.
Otros indicadores importantes son:
Lea también: Garbanzos: calorías y nutrientes
- Diuresis: el valor normal es de 0,5 ml/kg/hr.
- Sodio urinario: si se encuentra por debajo de 15 meq/L (15 mmol/L), es signo de una hipovolemia y se debería administrar mas volumen.
- Presión venosa central: es la expresión del grado de repleción del sistema venoso e informa sobre la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que ese lo eyecta.
La PVC puede indicar diferentes situaciones:
- PVC elevada: hay que descartar un cuadro de congestión pulmonar, sobrecarga de volumen o una mala colocación del catéter.
- PVC baja: es propia de la hipovolemia.
La prueba de sobrecarga se realiza con 300 ml de suero fisiológico administrados en 10 minutos, comparándose los valores previos y posteriores a la administración de este. Las posibles respuestas son:
- PVC sin cambios: si la cifras previas de PVC eran bajas, es indicador de un importante déficit de volumen, por lo que se debe continuar con la perfusión.
- PVC aumenta: si el aumento es inferior a 3 mmH2O, es una situación de riesgo que se debe evaluar. Si el aumento está entre 3-5 mmH2O, se encuentra en los límites de la falla cardiaca y se debe suspender la fluidoterapia. Si el aumento es superior a 5 mmH2O, se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón y se debe además de suspender la fluidoterapia, administrar ionotropos.
La velocidad de reemplazo depende de la gravedad de la hipovolemia. En el caso de hipovolemia severa o shock hipovolémico, se deben administrar al menos de 1 a 2 litros de solución salina isotónica lo más rápidamente posible, con el objetivo de restaurar la perfusión tisular, luego se continúa la perfusión a un ritmo rápido hasta que los signos clínicos de hipovolemia mejoren. En el caso de hipovolemias moderadas o insuficiencia renal leve, no es necesaria una rápida reposición de líquidos, la velocidad de administración de fluido debe ser mayor que la tasa de pérdidas (orina más estimado de pérdidas insensibles), por lo general se administra a una velocidad de 50 a 100 ml/hr.
Elección del Fluido: Cristaloides y Coloides
La composición del líquido que se administrará depende en gran medida del tipo de líquido que se ha perdido y de los trastornos electrolíticos concurrentes. La osmolaridad ideal se encuentra entre 275 - 295 mOsm/lt.
A continuación, se presenta un resumen de las principales características de los distintos cristaloides y coloides:
Lea también: Guía nutricional del melón
Soluciones Cristaloides
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y, en caso de contener azúcares, aportar energía. El 50% del volumen infundido tarda, en promedio, 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad de expandir el volumen depende de la concentración de sodio de cada solución.
Tabla comparativa de soluciones cristaloides.
Tipos de Soluciones Cristaloides:
- Suero Salino 0.45%:
- Composición: Na:76,5 mEq/L, K: 76,5 mEq/L
- Osmolaridad: 153 mOsm/L
- Indicaciones: Tratamiento inicial de hipernatremias graves, descompensación hiperglicémica hiperosmolar no cetósica que curse con hipernatremia o hipertensión arterial.
- Suero Fisiológico 0.9%:
- Composición: Na:154 mEq/L, K: 154 mEq/L
- Osmolaridad: 308 mOsm/L
- Indicaciones: Depleción hidrosalina sin acidosis, reposición de pérdida de líquidos, sobre todo por vómitos que cursen con alcalosis metabólica.
- Suero Fisiológico 3%:
- Composición: Na:513 mEq/L, K: 513 mEq/L
- Osmolaridad: 1.026 mOsm/L
- Indicaciones: Hiponatremia verdadera.
- Suero Fisiológico 7.5%:
- Composición: Na:1283 mEq/L, K: 1283 mEq/L
- Osmolaridad: 2566 mOsm/L
- Indicaciones: Expansión efectiva de la volemia, pero de corta duración (1 hora). Shock con traumatismo craneoencefálico (Glasgow < 9), hipertensión endocraneana refractaria a manitol.
- Suero Glucosalino:
- Composición: Na: 51,3 mEq/L, Cl: 51, 3 mEq/L, Glucosa: 33 gr/100 ml - 132 kcal
- Osmolaridad: 265 mOsm/L
- Indicaciones: Terapia de mantenimiento y para el aporte de líquidos en el tratamiento de la descompensación hiperglicémica hiperosmolar no cetósica, cuando la glicemia desciende bajo 300 mg/dL
- Ringer:
- Composición: Na:147 mEq/L, K: 4 mEq/L, Cl: 157 mEq/L, Ca: 6 mEq/L
- Osmolaridad: 311 mOsm/L
- Indicaciones: Reposición del déficit del espacio extracelular.
- Ringer Lactato:
- Composición: Na:130 mEq/L, K: 4 mEq/L, Cl: 109 mEq/L, Ca: 3 mEq/L, Lactato: 28 mEq/L
- Osmolaridad: 273 mOsm/L
- Indicaciones: Deshidratación extracelular con acidosis metabólica.
- Suero Glucosado 5%:
- Composición: Glucosa: 5 gr/100 ml - 200 kcal
- Osmolaridad: 275-300 mOsm/L
- Indicaciones: Deshidratación hipertónica. Para compensar perdida de líquidos y para mantenimiento de una vía venosa.
- Suero Glucosado 10%:
- Composición: Glucosa: 10 gr/100 ml - 400 kcal
- Osmolaridad: 555 mOsm/L
- Indicaciones: Ídem, ej: insuficiencia renal oligúrica.
- Suero Glucosado 40%:
- Composición: Glucosa: 40 gr/100 ml - 1.600 kcal
- Osmolaridad: 2.232 mOsm/L
- Indicaciones: Ídem. Además, puede utilizarse en hiperpotasemia añadiendo 1 UI de insulina por cada 5-10 gr de glucosa en pacientes no diabéticos y 1 UI por cada 4 gr de glucosa en pacientes diabéticos.
- Bicarbonato 1/6 M:
- Composición: Na: 166 mEq/L, Bicarbonato: 14 g/L = 166 mEq/L (1 mEq = 6 ml)
- Osmolaridad: 333 mOsm/L
- Indicaciones: Acidosis metabólica, tanto de origen cetósico (pH < 7) como láctico (pH < 7,2)
- Bicarbonato 1 M:
- Composición: Na: 996 mEq/L, Bicarbonato: 84 g/L = 996 mEq/L (1 mEq = 1 ml)
- Osmolaridad: 2000 mOsm/L
- Indicaciones: Ídem
- Cloruro amoniaco 1/6M:
- Composición: Cloruro amoniaco: 9 gr/L = 168 mEq/L, Cloro : 168 mEq/L, Amonio: 168 mEq/L
- Osmolaridad: 336 mOsm/L
- Indicaciones: Alcalosis metabólica hipoclorémica grave por vómitos, que no se controle con la administración de suero salino y potasio. Acidificación de la orina en la diuresis forzada ácida.
Es importante tener en cuenta que cuando se administre suero glucosado a pacientes diabéticos puede ser necesaria la metabolización de la glucosa, para esto debe añadirse en el suero 1 UI de insulina rápida por cada 4 gr de glucosa. La dosis máxima de glucosa a administrar es de 0,5 g/kg/hora.
Soluciones Coloides
Estas soluciones contienen partículas en suspensión de elevado peso molecular que, al no atravesar las membranas capilares, aumentan la presión oncótica del plasma, reteniendo agua en el espacio intravascular. El tamaño de los poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cual macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular.
Tabla comparativa de soluciones coloides.
Tipos de Soluciones Coloides:
- Albúmina (Albúmina humana Behring® 20%):
- Composición: Na:140 mEq/L, Cl: 140 mEq/L, K: 4 mEq/L, Coloide: 200 gr/L (Peso molecular: 69.000 Dalton)
- Osmolaridad: 300 mOsm/L
- Indicaciones: Tratamiento complementario después de una paracentesis evacuadora, en dosis de 6-8g/L de líquido ascítico extraído, después de los 3 litros. Edema secundario a hipoalbuminemia menor 2 g/dL.
- Dextran-40 6%:
- Composición: Na: 154 mEq/L, Cl: 154 mEq/L, Coloide: 60 gr/L (Peso molecular: 40.000 Dalton)
- Osmolaridad: 310 mOsm/L
- Indicaciones: Disminución del VEC en caso de quemaduras, peritonitis, shock, embolismo graso, politraumatismos y otras patologías.
- Gelafundin 3,5%:
- Composición: Na: 142 mEq/L, Cl: 80 mEq/L, Ca: 2,8 mEq/L, Coloide: 35 gr/L (Peso molecular: 35.000 Dalton)
- Osmolaridad: 240 mOsm/L
- Indicaciones: Reposición o expansión del volumen plasmático.
- HAES-steril® 6% (HES200/0,5):
- Composición: Na: 154 mEq/L, Cl: 154 mEq/L, Coloide: 60 gr/L (Peso molecular: 200.000 Dalton)
- Osmolaridad: 308 mOsm/L
- Indicaciones: Tratamiento de shock e hipovolemia.
A modo de resumen se presentan las principales indicaciones de fluidoterapia en las situaciones clínicas más frecuentes.
Fluidoterapia en Situaciones Clínicas Frecuentes
1. Hipovolemia: Probablemente la situación más frecuente en el servicio de urgencias. El suero salino al 0,9% es una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico, se recomienda vigilar estrechamente la aparición de acidosis hiperclorémica; si se constata la existencia de hipercloremia con o sin acidosis metabólica acompañante recomendamos emplear fluidos con menor contenido en cloro como las soluciones balanceadas, ejemplo, Ringer lactato. El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico y en caso de acidosis metabólica hiperclorémica. No se recomienda emplear soluciones de HES (Hidroxietilalmidones) en la reanimación del paciente crítico dados los datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo de insuficiencia renal), su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico.
2. Hiponatremia: Se administra una terapia agresiva en el servicio de urgencia a los pacientes son síntomas graves, tales como convulsiones o mareos; hipernatremias agudas (<24-48 horas) con síntomas, aunque sea leves; hipernatremias hiperagudas por ingesta excesiva de agua o postoperatoria. El objetivo de la terapia es aumentar rápidamente el sodio sérico en 4 a 6 mEq/L durante un período de varias horas.
DIFERENCIAS ENTRE SOLUCIONES PARENTERALES
tags: #Caloria
Publicaciones populares:
