El Ambiente Alimentario y su Impacto en la Dieta: Un Enfoque en Chile
Hasta un 40% de las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles podrían evitarse con una dieta de calidad [1]. Una dieta de calidad o saludable se define como una que proporcione los nutrientes necesarios para la buena salud de las personas, como vitaminas, minerales, aminoácidos esenciales, ácidos grasos esenciales, fibra dietética; y que reduzca los elementos potencialmente dañinos como sodio, grasas saturadas, azúcares [2,3].
Sin embargo, en adultos chilenos, la última Encuesta Nacional de Salud mostró que más del 70% de la población presenta malnutrición por exceso [5], lo que ha significado incrementos importantes desde hace 20 años atrás [6]. Por su parte, los datos en escolares reportaron cifras superiores al 50% [7].
Las características de los ambientes alimentarios pueden constituir barreras que impiden elegir alimentos más saludables como frutas, verduras, legumbres, alimentos con granos enteros y frutos secos [9,10,11]. Swinburn et al. definen ambiente alimentario como las condiciones colectivas físicas, económicas, políticas y socioculturales que influyen en la elección de alimentos y bebidas, así como en el estado nutricional de las personas, incluyendo la disponibilidad, proximidad, asequibilidad y aceptabilidad de los alimentos [12].
Hoy en día, se describe que estamos rodeados por ambientes alimentarios obesogénicos. Estos se definen como aquellos que tienen una alta disponibilidad de productos no saludables como por ejemplo, alimentos ultra procesados o con sellos “altos en”, abundantes locales comerciales de comida rápida y poco acceso a alimentos saludables o frescos.
Dada la evidencia descrita, el estudio de los ambientes alimentarios en Chile ha tomado gran relevancia en la última década, creándose un modelo de estos [15], basado en el trabajo de Glanz et al [16]. El modelo chileno establece la existencia de cinco ambientes alimentarios: doméstico, vía pública, institucional, de restauración y de abastecimiento [15].
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Es importante caracterizar estos ambientes alimentarios para comprender las causales de la mala alimentación y nutrición, y planificar acciones efectivas.
Pirámide alimenticia que muestra los diferentes grupos de alimentos y las porciones recomendadas para una dieta saludable.
Instrumentos para la Evaluación de Ambientes Alimentarios
Existen algunos instrumentos internacionales estandarizados que evalúan los ambientes alimentarios. Entre los más utilizados están las Nutrition Environment Measures Survey (Encuesta de Medición del Entorno Nutricional, NEMS) [17]. Estos instrumentos ayudan a identificar relaciones entre acceso y disponibilidad de alimentos, variables demográficas, comportamientos alimentarios y cambios impulsados por políticas públicas [14].
Solo la NEMS que mide tiendas (stores) que venden alimentos (NEMS-S) ha sido aplicada en Chile [18]. Por su parte, la NEMS-P mide la percepción del ambiente alimentario. Su utilidad se basa en la premisa que “los ambientes alimentarios medidos objetivamente y los ambientes percibidos, están correlacionados”, y que las percepciones influencian las decisiones alimentarias [19].
Para confirmar esta correlación entre los ambientes percibidos y medidos objetivamente, Alber et al. usaron las NEMS-P y NEMS-S, encontrando una relación significativa y positiva, entre la disponibilidad y la calidad percibida, y la observada de frutas y verduras en el barrio (r = 0,36, p < 0,001; r = 0,34, p < 0,001) [20]. Además, verificaron que la disponibilidad y calidad percibidas de frutas y verduras en el vecindario y el hogar, estaban significativamente relacionadas con el consumo diario de estos alimentos.
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Chile cuenta con una versión adaptada y validada del instrumento NEMS-P original (NEMS-P-Ch) [22], que se basa en lo planteado por Glanz et al [16]. No obstante, amplía la evaluación al ambiente “vía pública” del modelo chileno [15], y establece preguntas sobre los sellos de advertencia “alto en” calorías, sodio, azúcares y grasas saturadas [23].
Imagen ilustrativa de alimentos con sellos de advertencia "alto en", una característica distintiva del etiquetado en Chile.
Metodología de un Estudio en Santiago, Chile
Estudio de diseño transversal con muestreo de tipo probabilístico. El presente estudio es parte de un estudio mayor del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS), de la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo. Dicho estudio, buscaba comparar los ambientes alimentarios de dos comunas de Santiago, Chile. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile (Project 225-2020).
Participaron adultos mayores de 18 años, a cargo de realizar las compras en el hogar. Se excluyeron personas que no sabían leer o escribir o con alguna discapacidad que no les permitía comprender las preguntas. Los participantes vivían en dos comunas de la ciudad de Santiago, Región Metropolitana de Chile, una comuna de la zona sur oriente de Santiago con baja pobreza multidimensional (Macul) y otra de la zona norponiente, con alta pobreza multidimensional (Cerro Navia) [24]. Estas comunas fueron seleccionadas por conveniencia, basadas en la posibilidad de trabajo más expedito con las municipalidades correspondientes y el equipo de investigación.
El tamaño muestral fue calculado para el estudio mayor y se estimó en 230 participantes. Esta estimación se basó en la hipótesis de no diferencia en los puntajes promedio de la escala de disponibilidad de alimentos en el hogar entre las dos comunas. Se calculó, utilizando como referencia el estudio de Green & Glanz [19], que incluía una desviación estándar de 2,5, tamaño del efecto (d) = 1, error probabilidad α= 0,05 y potencia de prueba (1-β) = 0,8.
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Para recolectar la información de las percepciones de ambientes alimentarios utilizamos el cuestionario NEMS-P-Ch [22]. El instrumento permite describir las percepciones del ambiente alimentario doméstico. El instrumento considera respuestas SÍ/NO, escalas tipo Likert (cinco opciones desde “muy de acuerdo” a “muy en desacuerdo”) y escalas de frecuencia (cuatro opciones desde “nunca” a “siempre”). El instrumento completo puede ser encontrado en el repositorio del proyecto [27].
Las preguntas acerca de los ambientes alimentarios corresponden a preguntas que permiten tanto caracterizar el ambiente (por ejemplo, “en mi barrio se puede encontrar…”), como también evaluar las interacciones personas-ambientes (por ejemplo, “me fijo en los sellos negros al comprar…”). Todas las preguntas de disponibilidad de alimentos fueron respecto a la semana previa a la encuesta.
Los entrevistadores fueron capacitados por el equipo investigador, a través de un entrenamiento en línea que incluyó el manejo ético de la información y proceso de consentimiento informado. También incorporó la metodología de aplicación del instrumento.
El instrumento original ofrece un sistema de puntuación para los ítems, pero no ofrece una metodología para la clasificación de este puntaje o una determinación del nivel de obesogenicidad [19]. Es por esto, que en este estudio propusimos una nueva metodología de puntuación (puntaje bruto), que va de -2, pasando por -1 y 1, a 2 puntos en cada respuesta de los diferentes ítems de cada escala ordinal del instrumento. En aquellos ítems con sentido opuestos, esta puntuación se invertía.
De esta forma, puntajes más negativos son asociados con ser más obesogénicos. Las respuestas a las preguntas descriptivas tales como "¿en cuántos lugares compra sus alimentos?" no recibieron puntaje, dado que solo permite describir el ambiente o una conducta de la persona encuestada, pero no hay una connotación positiva o negativa asociada a esa descripción que permitiera evaluar el ambiente (por ejemplo que compre en dos o más lugares, no significa que el ambiente alimentario sea más saludable).
En cambio, las preguntas que valoran el ambiente alimentario tales como, "¿es fácil encontrar frutas y verduras frescas en el lugar donde compra la mayor parte de sus alimentos?" recibieron puntaje, puesto que dan una connotación positiva o negativa al ambiente, de acuerdo a la respuesta.
El equipo decidió no trabajar directamente con los puntajes brutos asignados por los participantes a cada ítem (escala Likert), sino que se procedió mediante una recodificación de estos puntajes, aunque manteniendo el mismo sentido de la escala original. Esto, dado que se presumió que algunos ítems podrían tener mayor grado de importancia al momento de describir el nivel de obesogenicidad de un ambiente.
Entonces, se realizó un análisis factorial confirmatorio usando el método de mínimos cuadrados no ponderados, obteniéndose cargas factoriales para cada ítem. De esta forma se agruparon los ítems en distintos factores que explicarían las dimensiones asociadas a cada ambiente (material suplementario [27]). Se excluyeron aquellas preguntas o ítems que no presentaron una suficiente asociación con algún factor, según el criterio de una carga factorial menor a 0,3, salvo que a juicio del equipo de investigadores fueran consideradas relevantes. Nótese que para hacer más sencilla la interpretación de los factores se usó la rotación Varimax.
Posterior a la obtención de la solución factorial, se derivaron las puntuaciones factoriales. Estas puntuaciones representan los valores estimados de los factores latentes para cada observación en la muestra [28]. Uno de los métodos más usados para calcular las puntuaciones factoriales es el método de regresión [29], en el cual las puntuaciones se derivan a través del producto de tres términos: la matriz de cargas factoriales, la inversa de la matriz de covarianzas de los datos y el vector o ítem de interés [30].
La sumatoria de este puntaje ponderado para cada ítem y factor fue utilizada para el cálculo de los puntajes de cada ambiente y del puntaje total del instrumento. Finalmente, se dividió el puntaje global en quintiles para favorecer su interpretación en niveles de obesogenicidad.
Resultados del Estudio
Participaron 256 personas, 67,2% fueron mujeres, la mediana de edad fue de 54 años (entre 18 años y 90 años). El 93,8% de quienes participaron nacieron en Chile, 37,9% estaban casados y 61,6% no tenían un trabajo remunerado. La mediana de ingreso mensual por hogar fue CLP$600 000 (aproximadamente US$700), los hogares eran integrados por entre 1 y 8 personas.
Con respecto a los alimentos que conforman una dieta saludable, la mayoría de los participantes percibían que en sus hogares tenían disponibles las frutas más habituales del país como naranja, plátano, manzana, pera o durazno (93,8%). Otras frutas como arándanos, frambuesas, caqui y granada, solo se encontraban disponibles en el 30% de los hogares. Verduras como lechuga, tomate o apio, estaban presentes en el 96,1% de los hogares. Otras como kale, rúcula, berros y bruselas solo estuvieron disponibles en el 29,7% de los hogares. La percepción de presencia de legumbres estuvo en la mayoría de los hogares (91,8%).
Por otro lado, alimentos menos o no saludables como las cecinas (jamón, salame, pate) se perciben presentes en el 78,1% de los hogares, las carnes procesadas en el 64,5%, bebidas azucaradas en el 62,5%, dulces y chocolates en 57,8%, galletas dulces o con crema en el 52,3%, y snacks salados en 49,1%.
Con respecto a los espacios físicos relacionados con la alimentación en el hogar, por lo general son considerados como buenos o muy buenos. Por ejemplo, el lugar donde almacenan alimentos (93,7%), donde preparan alimentos (93%), y donde los consumen (94,1%). Menos del 7% de los participantes encuentran malo o regular los lugares de su hogar que son utilizados para almacenar, preparar o consumir los alimentos.
Con respecto a variables de la comensalidad, como las comidas en conjunto entre los miembros del hogar o en familia, el tiempo de comida que siempre o casi siempre la hacían juntos era la once con un 66,1% de los participantes, seguido por el almuerzo con un 48,4% y el desayuno con 37,2%. Un 12,5% de la muestra vivía solo/a y cerca del 60% de la muestra no cena.
El ambiente alimentario doméstico tiene una tendencia hacia las percepciones positivas o saludables reflejado en que, en todos los factores, la mediana de puntaje está en valores positivos entre 0,8 y 8,3 puntos (Tabla 2).
Modelo de los ambientes alimentarios en Chile, mostrando la interrelación entre los diferentes entornos.
Con respecto al acceso a alimentos saludables, la mayoría de los participantes perciben que siempre o casi siempre tienen facilidad para comprar frutas y verduras frescas en su barrio (90,2%), y que hay gran variedad de estos productos (82,4%). Un 87,1% perciben que los alimentos frescos en su barrio son de buena calidad. Sin embargo, el 74,2% de los participantes perciben como caras o muy caras las frutas y verduras frescas.
Los participantes indicaron que compran la mayoría de sus alimentos en los supermercados (79,3%) o ferias libres (77,4%). A estos lugares se transportan principalmente caminando (55,1%) o en auto particular (38,3%). En estos lugares donde los participantes compran la mayoría de sus alimentos, se percibe que es fácil o muy fácil encontrar frutas y verduras frescas (89,8%), pescado fresco/enlatado/congelado (82,4%) y productos bajos en grasa (62,5%).
La mayor proporción de participantes indican que nunca u ocasionalmente se fijan en la publicidad que promueve la compra de alimentos saludables (73%). En cambio, perciben que siempre o casi siempre hay publicidad que promueve la compra de alimentos no saludables (54%) donde compran, y que este tipo de alimentos frecuentemente se encuentran en lugares cerca de las cajas (59%). Sin embargo. indican que nunca u ocasionalmente compran alimentos que se encuentran cerca de las cajas (94,2%), o artículos que están a la altura de sus ojos en los estantes (69,5%).
De acuerdo a los puntajes ponderados obtenidos, dos de los factores del ambiente alimentario de abastecimiento resultaron con una mediana de puntaje negativo (más obesogénico). Los participantes perciben el ambiente alimentario de abastecimiento con una tendencia mayoritariamente negativa, más obesogénico, con una mediana de puntaje de -0,19 puntos (P25 = -3,8 y P75 = 3,3) (Figura 1).
Entre aquellos participantes que asistían o pedían comida por reparto a algún local de comida establecido (n = 124), un 52% declaró que siempre o casi siempre era importante poder elegir opciones saludables. Un 55,3% percibía que siempre o casi siempre el local elegido tenía opciones de alimentos saludables, y que siempre o casi siempre era fácil encontrar preparaciones con frutas y verduras (66,9%).
En relación a los puntajes ponderados obtenidos en este ambiente, se calculó solo para aquellos participantes que contestaron todos los ítems evaluables de la encuesta (n = 108). La mediana de puntaje ponderado obtenido de los tres factores de este ambiente, se encontraron en valores positivos que van desde 0,99 a 1,62, con percentiles 25 y 75 en valores negativos y positivos similares (Tabla 2).
Los puntajes ponderados obtenidos por los participantes permitieron su distribución entre todas las categorías del nivel de obesogenicidad, encontrándose la mayoría entre los quintiles III (27,8%) y IV (26,9%), con mediana de puntaje de 0,1 y 4,04 puntos, respectivamente.
Con respecto a la disponibilidad de alimentos en la vía pública, 57,2% de participantes indicó que era importante poder elegir opciones saludables cuando estaban en la calle.
Ambientes alimentarios saludables, espacios de bienestar común
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