Dieta y Recomendaciones Post-Apendicectomía: Protocolos ERAS para una Recuperación Óptima
Los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery o en español, Recuperación Acelerada Después de Cirugía) son un conjunto de estrategias multimodales del perioperatorio que tienen como objetivos disminuir los tiempos de hospitalización, de recuperación, complicaciones perioperatorias y costos asociados a distintos procedimientos quirúrgicos.
Para su implementación, requieren intervenciones anestésicas, quirúrgicas, kinesiológicas, nutricionales y de enfermería. Pese a que existe una amplia evidencia que avala su uso en la práctica anestésica diaria, existen múltiples barreras que han limitado su desarrollo a nivel nacional e internacional.
Desde los años 90 se comenzaron a aplicar protocolos de manejo perioperatorio en cirugía de colon y recto que buscaban disminuir los tiempos de hospitalización y mejorar los resultados quirúrgicos. Luego, con la creación de los protocolos ERAS, se desarrolló una combinación de estrategias multimodales pre, intra y postoperatorias con los objetivos de atenuar la pérdida de la reserva fisiológica, mejorar la recuperación y disminuir complicaciones.
Mientras que algunos centros han adoptado los preceptos ERAS en el manejo habitual de los pacientes quirúrgicos, la falta de adherencia masiva ha llevado a criticar estos protocolos.
¿Por qué no se aplican masivamente los protocolos ERAS?
Kehlet reconoce que existe una brecha entre el conocimiento y la aplicación de los protocolos, además, de una falta de actualización de las recomendaciones publicadas.
Lea también: Bienestar con la alimentación tibetana
El concepto de los protocolos ERAS no está “obsoleto”, sino que existen múltiples desafíos para mejorar los elementos que lo componen, para así dar una mejor atención a cada paciente en particular. ERAS representa una guía de cuidados perioperatorios, multimodal y multifásica (pre, intra y post operatorio) diseñada con el objetivo de conseguir la recuperación precoz de los pacientes tras una cirugía mayor, lo que se consigue reduciendo la respuesta al stress quirúrgico y disminuyendo los gastos asociados.
El aplicarlos obliga a replantearse muchos protocolos de cuidados postoperatorios convencionales y sustituirlos por prácticas basadas en la evidencia. Los protocolos ERAS recomiendan instaurar todas los ítems de cada guía, un punto que no siempre es llevado a cabo cuando se ha intentado implementar o incluso cuando se reporta su adherencia.
Elementos Clave de los Protocolos ERAS
- Educación e información preoperatoria: El anestesiólogo puede participar en la planificación de un régimen alimenticio preoperatorio adecuado, evitando el ayuno prolongado, manteniendo el aporte de carbohidratos y un adecuado nivel de hidratación.
- Evitar premedicación: La administración de sedantes debe limitarse con el objetivo de acelerar la recuperación postoperatoria.
- Antibióticos: Deben administrarse de forma rutinaria dentro de los 60 minutos previos a la incisión cutánea.
- Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (PONV): Profilaxis multimodal intra y posoperatoria. La elección de la técnica quirúrgica puede ser relevante en presencia de factores de riesgo de PONV.
- Movilización precoz y agresiva: La técnica anestésica puede influir en la recuperación de la movilidad o favorecer la terapia kinésica precoz.
A nivel general, Varadhan et al., demostraron que una mejor adherencia al protocolo se asocia con una estadía hospitalaria más corta (2,5 días) y una menor tasa de complicaciones (riesgo relativo de 0,53 a favor del grupo ERAS), sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad posoperatoria.
Manejo Nutricional en los Protocolos ERAS
En el ámbito nutricional, tanto intervenciones en el pre como en el posoperatorio han mostrado que optimizar el estado nutricional en el escenario quirúrgico, mejora el balance nitrogenado y también las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Específicamente, en cirugía colorrectal, se observa una disminución en la resistencia a la insulina y de las pérdidas nitrogenadas en el período postoperatorio.
La administración de carbohidratos en forma de líquidos claros ha demostrado ser una práctica segura y que permite disminuir el estado catabólico, reducir la ansiedad y los ponv. En el período postoperatorio, una transición temprana a la hidratación oral ayuda a mejorar las condiciones de curación y recuperación de la cirugía.
Lea también: Cosificación femenina y Cate Blanchett
Dieta en el postoperatorio de apendicitis
Manejo de Fluidos
La fluidoterapia perioperatoria puede ser definida y manejada de manera restrictiva, liberal, dirigida por metas o una combinación de éstas. Los requerimientos de volumen varían a lo largo del perioperatorio, por lo que la utilización de monitores que permitan un manejo dinámico de fluidos, permite una terapia dirigida por metas (goal-directed fluid therapy).
En el año 2013 se publicó una revisión Cochrane donde se observó que al utilizar la volemización por metas, se logró una reducción de complicaciones, especialmente reflejado en falla renal, respiratoria e infección de herida operatoria.
Analgesia Multimodal
Se debe enfatizar el uso de analgesia, que es primordial no sólo para el bienestar subjetivo del paciente asociado al manejo nociceptivo, sino que para evitar complicaciones. Debemos priorizar la analgesia multimodal, considerando que la evidencia avala que la analgesia peridural tiene superioridad en el control del dolor posoperatorio en relación a la analgesia opioide endovenosa.
El uso de anestesia peridural y regional limita la circulación de hormonas de contraregulación, minimizando la resistencia a insulina, reduciendo el catabolismo proteico y la hiperglicemia, logrando así potenciar el impacto de otros elementos antes mencionados que son parte de los protocolos ERAS.
En el 2014 Pöpping reportó en un metaanálisis una reducción de riesgo de mortalidad con uso de analgesia peridural, además, de disminuir en forma significativa el riesgo de fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, trombosis venosa profunda, depresión respiratoria, atelectasias, neumonía, íleo, náuseas y vómitos, asociado a una recuperación temprana de función intestinal. Además, se ha visto que el bloqueo neuraxial reduce la mortalidad postoperatoria y la incidencia de complicaciones mayores.
Lea también: ¿Es Efectiva la Dieta Alcalina?
Prevención de la Hipotermia
Se deben hacer todos los intentos para prevenir la hipotermia perioperatoria, pues se ha demostrado que la hipotermia afecta el metabolismo de los medicamentos, altera la coagulación y aumenta el sangrado, la morbilidad cardíaca y la infección de la herida. Es importante mantener la normotermia mediante métodos activos durante todo el período perioperatorio, partiendo desde el preoperatorio.
Simplificación de los Protocolos ERAS: RAPID
Para resolver el problema de la implementación de todos los elementos que componen un protocolo, se ha sugerido una simplificación llamada RAPID (remove, ambulate, postoperative analgesia, introducing diet, en español: eliminar, andar, analgesia postoperatoria, introducir dieta). Sugiere la eliminación de las sondas nasogástricas antes de la extubación, la movilización precoz, los fluidos orales tempranos y la reintroducción temprana de la dieta, la reducción de la analgesia basada en opioides, la extracción del catéter urinario y la interrupción de los líquidos intravenosos en menos de 4 días.
La ventaja de RAPID radica en su facilidad de aplicar y que también parece reducir la duración de la estadía sin aumentar la tasa de complicaciones.
Implementación de los Protocolos ERAS
La implementación de estos protocolos implica en primera instancia crear un equipo multidisciplinario que conste de 4 a 8 personas, incluyendo un cirujano, un anestesiólogo, una enfermera y un funcionario administrativo. Se sugiere que la enfermera pueda dedicar al menos el 50% del tiempo de trabajo al protocolo ERAS.
El equipo antes mencionado, debe seguir cuidadosamente las directivas e implementar estos protocolos en sus propias unidades y hospitales. El grupo ERAS propone que los cambios en una unidad deben realizarse identificando objetivos cuantificables, seguidos por la planificación, implementación, observación con evaluación y luego la implementación de cualquier ajuste.
Manejo del Estreñimiento Postoperatorio
Después de una cirugía, es común experimentar estreñimiento debido a varios factores:
- Ausencia de alimentos: La falta de ingesta reduce los movimientos intestinales.
- Anestesia: Paraliza el cuerpo, afectando la actividad intestinal.
- Medicamentos: Analgésicos y antibióticos ralentizan el tránsito intestinal y alteran la flora bacteriana.
- Sedentarismo: La inmovilidad postoperatoria dificulta la evacuación.
- Estrés: La preocupación puede influir negativamente en la función intestinal.
Consejos para Aliviar el Estreñimiento
- Mantente comunicado con tu médico.
- Asegúrate de tener evacuaciones regulares antes de la cirugía.
- Habla con tu médico sobre el posible estreñimiento postoperatorio.
- Trata activamente el estreñimiento desde el primer signo.
Si la situación se sale de control, recurre a laxantes, pero consulta siempre al especialista. En algunos casos, como la cirugía colorrectal, el estreñimiento puede ser parte del proceso de recuperación.
| Área | Recomendación |
|---|---|
| Nutrición | Dieta rica en carbohidratos, hidratación adecuada, transición temprana a la hidratación oral. |
| Manejo del Dolor | Analgesia multimodal, priorizando analgesia peridural. |
| Movilización | Movilización precoz y agresiva para prevenir complicaciones. |
| Prevención | Antibióticos profilácticos, prevención de náuseas y vómitos, prevención de hipotermia. |
| Estreñimiento | Mantener comunicación con el médico, considerar laxantes si es necesario. |
tags: #Dieta
Publicaciones populares:
