Dieta y Tratamiento Nutricional para la Hipertrofia Ventricular Izquierda
Entre las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial (HTA) sobresale.
Posee una alta prevalencia en la población y en particular, después de los 60 años de edad en individuos de ambos géneros.
La afección a órganos diana por hipertensión arterial que presenta mayor morbilidad y mortalidad es la cardiopatía hipertensiva.
Sin embargo, a pesar de la existencia de investigaciones sobre los factores de riesgo de la cardiopatía hipertensiva y la importante contribución que tienen en el conocimiento de esta temática, se justifica continuar su estudio por los siguientes motivos: la elevada incidencia y prevalencia de la cardiopatía hipertensiva incrementa la mortalidad y discapacidad por enfermedades cardiovasculares en países desarrollados y en vías de desarrollo como Cuba y se desconoce con exactitud la contribución independiente de sus factores de riesgo en la aparición de la cardiopatía en latitudes como la cubana.
Mapa mundial de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
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Factores de Riesgo Asociados a la Cardiopatía Hipertensiva
Entre estos factores se encuentran: la edad, el consumo elevado de sal en la dieta, las dislipidemias, el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física y otros [1],[2],[3],[4],[5],[6].
Al parecer ellos interactúan para provocar la cardiopatía hipertensiva, pero el grado de influencia e independencia de cada uno no está claramente definido.
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Estudio Prospectivo en Pacientes Hipertensos
Realizamos un estudio prospectivo de cohorte en pacientes hipertensos atendidos en la consulta especializada de hipertensión arterial de la policlínica de especialidades del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” del municipio Bayamo, Cuba, desde el 1ro de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2009.
Se excluyeron de la investigación a los pacientes con cardiopatía isquémica. A pesar de su elevada frecuencia en el paciente hipertenso, en la presente investigación se pretende evaluar los efectos aislados de la hipertensión arterial, por lo que la inclusión de pacientes con cardiopatía isquémica podría inducir a confusión.
Por igual motivo se excluyeron los enfermos con trastornos de la conducción interventricular y auriculoventricular; además, se tuvo en cuenta que los pacientes no padecieran otros estados mórbidos que pudieran provocar la cardiopatía.
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Se excluyeron entonces pacientes con una miocardiopatía diagnosticada (en cualquiera de sus formas clínicas), diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, insuficiencia renal crónica y enfermedades inflamatorias crónicas intestinales y del colágeno.
Trayectoria Típica de los Pacientes
Los pacientes que integraron la cohorte procedían del registro de la consulta especializada de hipertensión arterial del centro hospitalario.
Los mismos habían sido referidos al hospital desde las consultas de hipertensión arterial de cada área de salud (atención primaria) por los especialistas responsables.
A cada paciente se le realizó, en la entrevista inicial, interrogatorio y examen físico detallados, para obtener los datos necesarios que serían objeto de estudio.
Posteriormente, las evaluaciones clínicas se realizaron con periodicidad trimestral en el primer año e incluían el análisis de los datos paraclínicos; mientras que el ecocardiograma y el electrocardiograma se practicaron con una frecuencia semestral.
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Durante el estudio todos los enfermos recibieron un tratamiento médico inicial uniforme basado en el protocolo terapéutico que fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital y descrito en la guía cubana para el tratamiento de la hipertensión arterial vigente en 1998.
Este tratamiento se personaliza de acuerdo a la edad del enfermo, el color de la piel, otros factores de riesgo y contraindicaciones posibles.
Características de la Muestra
Durante los dos años previos al inicio de la evaluación de la cohorte asistieron a consulta 3817 pacientes.
Procedentes de áreas urbanas eran 2646 (69,32%) y de áreas rurales 1171 (30,68%), todos procedentes de la provincia de Granma (capital Bayamo).
Con los criterios señalados antes, se aceptaron en el estudio 2551 pacientes.
Durante el seguimiento de los enfermos (diez años) en la consulta de hipertensión arterial hubo 237 fallecidos por causas ajenas a la cardiopatía hipertensiva y 211 bajas por diversas causas (abandono de la consulta, traslado a otra provincia o aparición de enfermedades excluyentes).
Asimismo, salieron de la cohorte aquellos pacientes a los cuales se les hiciera el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva antes del primer año de seguimiento, al no poderse evaluar en estos pacientes adecuadamente el efecto de los factores investigados.
Se definió como momento cero o inicio de la cohorte el 1ro de enero de 2000. Una vez que se inició la cohorte se decidió no incluir más pacientes (cohorte cerrada).
Variables del Estudio
Variable dependiente: dos categorías, desarrollar la cardiopatía hipertensiva o no.
Patrón ecocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda: se aplicó la fórmula de Dévereux [7] (masa del VI en gramos) = 0,8 (1,04 [diámetro diastólico ventricular izquierdo + espesor pared posterior + espesor septum interventricular]3 - [diámetro diastólico ventricular izquierdo])3 + 0,6.
Arritmia: se consideró a la fibrilación atrial persistente de larga evolución y la permanente no causada por las valvulopatías, miocardiopatías, miocarditis, fármacos y drogas.
Para su diagnóstico se tuvo en cuenta la historia clínica ambulatoria del paciente, el interrogatorio y examen físico.
La confirmación se obtuvo con un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones, de acuerdo con los criterios propuestos por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón [10].
El ecocardiograma se realizó por dos cardiólogos con más de 15 años de experiencia y especializados en ecocardiografía.
Variables independientes: aquellos factores cuya influencia en la aparición de la cardiopatía hipertensiva se estaba evaluando y que se describen a continuación.
- Como alcoholismo (expuestos) se consideró a la ingestión mayor de 1 onza de alcohol puro diario, que equivale a 1 onza (20 ml) de etanol, 8 onzas (240 ml) de vino, 24 onzas (720 ml) de cerveza, 1 y ½ onza (45ml) de ron.
- La obesidad fue establecida según el cálculo del índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos/ talla en m2).
- Sedentarismo: una persona sedentaria es la que invierte diariamente menos de un número determinado de minutos en actividades de ocio que consuman 4 equivalentes metabólicos o más (actividad física equivalente o superior en gasto a caminar a paso rápido más de 6 km/h o paseando en bicicleta entre 16‐19 km/h). También se tiene en cuenta el tipo de profesión del paciente.
- Se consideraban sedentarios los que respondieron de forma positiva a la opción 1a y 2a.
- Exceso de sal en la dieta. Se consideraba expuesto a aquel sujeto que tuviera una ingestión de sal superior a 5 gramos/día; esto equivale a más de una cucharadita de postre rasa para cocinar, distribuida entre los platos confeccionados en el almuerzo y comida. También se incluyó como expuestos a los pacientes con consumo de productos panificados o que empleaban sal de mesa (tres o más veces a la semana) [11],[14].
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Los marcadores biológicos que se seleccionaron como posibles factores de riesgo fueron colesterol, ácido úrico, triglicéridos, HDL-colesterol, glucemia, proteína C reactiva, creatinina, microalbuminuria y el cociente colesterol/HDL.
Las muestras sanguíneas para cada uno de los exámenes de laboratorio se obtuvieron en ayunas (8 a 12 horas), y fueron centrifugadas a temperatura ambiente a 2000 rpm durante 10 minutos.
La creatinina, ácido úrico, colesterol, HDL-colesterol, triglicéridos y glucemia, fueron medidos con el autoanalizador HITACHI 902® en las primeras 24 horas después de su extracción y fueron expresados los dos primeros en µmol/l y el resto en mmol/l.
Los puntos de corte para la dicotomización de cada una las variables del laboratorio, empleados en el análisis estadístico uni y multivariado, se establecieron de acuerdo con un método para buscar punto de corte óptimo propuesto en la literatura y que se explica más adelante.
De esta manera se establecieron como puntos de corte que definían a los “expuestos” a los siguientes valores: colesterol sérico por encima de 4,8 mmol/l, trigliceridemia mayor de 1,7 mmol/l, HDL-colesterol menor de 1,5 mmol/l, cociente colesterol/HDL mayor de 4, glucemia en ayunas mayor de 5,4 mmol/l, creatinina mayor de 80 µmol/l y ácido úrico mayor de 375 µmol/l.
La proteína C reactiva se determinó mediante el método de determinación cuantitativa turbidimétrico y se consideraban expuestos los pacientes con valores por encima de 4 mg/l.
Se consideró a los pacientes con microalbuminuria expuestos cuando sus cifras oscilaron desde 0,02 hasta 0,2 g/l en 24 horas [1] y se cuantificó mediante la técnica Microalb-Látex (consiste en la dosificación de dicha sustancia en la orina del primer vaciado de la mañana).
Control de la hipertensión arterial. Se definieron como pacientes controlados aquellos con cifras de presión arterial inferiores a 140 y 90 mmHg (sistólica y diastólica respectivamente) en el 100% de las tomas en consulta durante cada año de seguimiento hasta que apareció la cardiopatía hipertensiva o concluyó la investigación (cuatro tomas al año como mínimo) estando bajo tratamiento médico, y no controlado el que no cumpliera con los criterios anteriores, para dicha definición se tuvieron en cuenta las normas cubanas de hipertensión arterial [11],[15].
Por último, se consideró el tiempo de evolución y el estadio de hipertensión arterial. En el primer caso los pacientes fueron agrupados en dos categorías: pacientes con un tiempo de evolución entre 5 y 15 años, y pacientes con un tiempo de evolución mayor de 15 años (expuestos).
Para la toma de la presión arterial se utilizaron esfigmomanómetros aneroides y de mercurio previamente calibrados por la Oficina Territorial de Normalización y Calidad (OTN), acreditada para tales fines.
Medición de la presión arterial.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico comenzó por la caracterización de la muestra, lo que implicó una descripción de todas las variables.
Para las variables cuantitativas se determinaron las medias y desviaciones estándar, junto con los valores mínimos y máximos de cada distribución.
La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los riesgos relativos (RR, expuestos/no expuestos) de adquirir la cardiopatía hipertensiva entre 1 y 10 años.
Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los riesgos relativos.
Para el análisis univariado de las variables cuantitativas se siguió igual procedimiento.
Las variables fueron dicotomizadas buscando los llamados puntos de corte óptimos.
Para la búsqueda de los posibles puntos de corte no se consideraron los valores más extremos de la variable a ambos lados, por debajo del percentil 5 y por encima del percentil 95.
Igualmente (debido al aumento de la probabilidad de error de tipo I al utilizar varias pruebas de hipótesis), utilizamos para corregirlo la fórmula siguiente: p = −3.13 pmin(1 + 1.65 Ln(pmin)), donde pmin es el valor de probabilidad mínimo obtenido y p es el valor corregido.
Se eligió como punto de corte óptimo al valor de C para el que se obtuvo el resultado de Ji-Cuadrado más elevado (o lo que es lo mismo el que correspondió a un menor valor de p) para todos los valores de las variables que se dicotomizaron.
Análisis Multivariado
Utilizamos el modelo de riesgos proporcionales de Cox con todas las variables independientes, se estimaron los coeficientes de regresión (β), el error estándar de cada coeficiente (ES).
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