Heparina, Heparinas de Bajo Peso Molecular y Anticoagulantes Cumarínicos: Indicaciones y Uso
El tratamiento anticoagulante es un desafío para el médico, pero con precaución puede aportar grandes beneficios al paciente, evitando una potencial complicación y tórpida hospitalización. Es fundamental que el médico optimice su indicación de tratamiento anticoagulante, buscando un equilibrio entre eficacia y un riesgo tolerable.
Heparina No Fraccionada (HNF)
La heparina no fraccionada (HNF) es capaz de inhibir la cascada de la coagulación en forma rápida. Se administra a dosis terapéuticas, buscando anticoagulación inmediata, y requiere de control de laboratorio.
Mecanismo de Acción
Las heparinas dan cargas negativas y alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Su efecto biológico requiere del cambio conformacional por ATIII, con la que forman un complejo, inactivando factores como el Xa y IXa, formando un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina.
Farmacocinética
La depuración de la heparina depende de la dosis administrada; a mayor dosis, más rápido se depuran. La unión a proteínas ligadoras inespecíficas es variable de una persona a otra, lo que puede llevar a la sobre o subdosificación en personas diferentes.
Administración y Dosis
Se administra un bolo e.v. de 100 UI/kg, seguido de infusión continua con heparina a 18 UI/kg/hora. Es crucial utilizar una bomba de infusión y basar la dosis en el peso del paciente.
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Monitoreo
Se realiza mediante la medición de la actividad anti-Xa del suero heparinizado, buscando un rango de 0,3 a 0,6 UI/ ml. Alternativamente, se puede monitorear con el TTPa, aunque su utilidad es limitada para una misma concentración plasmática de heparina.
Efectos Adversos
- Sobredosis: Puede causar sangrado. Se debe suspender la infusión por 1 hora y reiniciar con una dosis más baja, neutralizando el exceso con protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina).
- Uso Prolongado: Puede llevar a osteoporosis debido a la resorción ósea acelerada. Generalmente se observa luego de 3 meses de uso.
- Trombocitopenia/Trombosis: Puede causar trombocitopenia, trombosis y necrosis cutánea por heparina, mediado por la producción de autoanticuerpos.
- Impurezas: Pueden causar urticaria.
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) presentan distintas ventajas sobre la HNF.
Ventajas
- Mayor biodisponibilidad.
- Una mejor relación dosis:respuesta.
- Vida media más larga.
- Administración una o dos veces al día sin necesidad de control de laboratorio.
Indicaciones
Las HBPM son seguras y eficaces en pacientes con TVP no complicada, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboembólicas. Se utilizan en la prevención o el tratamiento de las enfermedades tromboembólicas, con un efecto anticoagulante inmediato a dosis terapéuticas.
Profilaxis:
- En pacientes médicos con movilidad reducida que tienen factores de riesgo.
- En cirugía ginecológica oncológica, se recomienda usar dosis altas de HBPM durante 10 días.
- En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.
Tratamiento:
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- En el manejo de la angina inestable y de la TVP, donde la HBPM es mejor que la HNF.
Es importante destacar que, a diferencia de las HNF, estas drogas no son intercambiables.
03 Heparinas mecanismo de acción
Efectos Adversos
Las HBPM presentan menor riesgo de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutánea por heparina, así como menos osteoporosis. El test de coagulación no sirve para el control.
Anticoagulantes Orales (ACOs)
Los anticoagulantes orales (ACOs), como la warfarina y el acenocumarol (Neo-sintrom®), son derivados del dicumarol que tienen cuando se administran por vía oral. Estos fármacos inhiben la enzima que reduce la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida, afectando la síntesis de factores vitamina-K dependientes (II, VII, IX, X, proteína C, proteína S y ATIII).
Farmacocinética
Los ACOs tienen buena absorción digestiva y pueden traspasar la barrera placentaria. Su efecto anticoagulante es de lenta instalación, con una vida media larga, y son metabolizados (por oxidación) a nivel hepático, con excreción renal. La respuesta a los ACOs puede ser afectada por la interacción con otros fármacos (ej. fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina).
Monitoreo
El monitoreo se realiza mediante el Tiempo de Protrombina (TP), expresado como INR (International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido. El rango terapéutico usual es entre 2,0 y 3,0, salvo en casos especiales (ej. válvulas mecánicas en posición aórtica).
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Efectos Adversos
El principal riesgo asociado con los ACOs es el sangrado, cuya probabilidad aumenta drásticamente con un INR mayor a 5. Otro efecto adverso temido es la necrosis cutánea por ACOs, que ocurre habitualmente luego de 3 a 8 días de uso, especialmente en pacientes con deficiencia de proteína C.
Manejo del Paciente con INR Elevado
El manejo depende del nivel de INR y la presencia de sangrado:
- INR elevado sin sangrado: Se debe disminuir o suspender el ACO y controlar el INR en 2 a 3 días, ajustando la dosis al reiniciar el fármaco.
- INR entre 5 y 10 sin sangrado mayor: Se puede administrar 2,5 mg de vitamina K oral por una vez, controlando el INR al día siguiente. Se puede repetir la dosis si el INR es mayor a 5,0.
- Sangrado mayor o riesgo de vida: Se requiere la administración de concentrado de protrombina en dosis de 5 a 8 ml/kg.
Consideraciones Finales
La elección del anticoagulante y su dosificación deben ser individualizadas, considerando el riesgo embólico del paciente, sus comorbilidades, la interacción con otros fármacos y el estricto seguimiento de la pauta de dosificación señalada por el especialista. La precaución y el conocimiento profundo de estos fármacos son esenciales para optimizar los beneficios y minimizar los riesgos.
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