Importancia de la Nutrición en Pacientes con Cáncer
Hoy es posible afirmar que, con seguridad, en las próximas décadas el cáncer será la primera causa de muerte en países de desarrollo medio o alto.
La principal causa que justifica esta afirmación la podemos encontrar en el sostenido aumento de la sobrevida observada en esos países debido, fundamentalmente, en una mejoría en las condiciones de vida de la población y en los indudables progresos médicos.
Datos generados a nivel global en las últimas décadas muestran que los hábitos alimentarios, el tabaquismo, la exposición a contaminantes laborales y la infección constituyen un porcentaje importante de las causas de riesgo de contraer un cáncer.
De este modo, los estilos de vida, elemento causal esencialmente reversible, ha pasado a ser materia de intensa investigación y son, en la actualidad, factores predominantes en la prevención del cáncer.
El Rol de la Nutrición en el Desarrollo Tumoral
¿De qué manera el factor nutritivo es capaz de modular el desarrollo tumoral? De varias maneras.
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Un elemento, asociado con la dieta que ha mostrado un impacto relevante en la prevención del cáncer es la disminución de la ingesta calórica (restricción calórica), la cual, además, ha sido demostrado que tiene un significativo efecto en la prolongación de la vida.
Esta afirmación está basada en el hecho reconocido que las células tumorales tienen un exigente requerimiento metabólico para su proliferación y crecimiento, y que, además, manifiestan una peor adaptación a un régimen calórico restrictivo respecto a una célula normal.
En la vereda opuesta encontramos el caso de la obesidad, patología a la que se le atribuye responsabilidad en un porcentaje creciente de la mortalidad por cáncer y que ha promovido que, tanto la disminución de peso como un régimen de ejercicio físico, se conviertan en eficaces elementos preventivos de la enfermedad neoplásica.
No todas las formas de cáncer son igualmente afectadas por la obesidad; sin embargo, los datos más recientes sugieren que la obesidad constituye un decisivo factor de riesgo en al menos 13 tipos de cáncer.
Por cierto, los mecanismos mediante los cuales la obesidad afecta la carcinogénesis pueden ser diferentes, no es igual la influencia de la obesidad en el cáncer de colon que en el de mama.
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Sin embargo, pareciera ser que el fenómeno inflamatorio sistémico que genera la obesidad se encuentra en la base del desarrollo de muchas formas de cáncer.
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¿Existe una dieta que prevenga o potencie el desarrollo tumoral?
Acá la respuesta es menos categórica debido fundamentalmente a que la recomendación genérica de una dieta saludable normalmente lleva consigo una disminución del aporte calórico lo que puede poner esa recomendación bajo la categoría mencionada de la restricción calórica.
Sin embargo, existen ejemplos de tipos de alimentos que -de acuerdo a la evidencia- tendrían una responsabilidad en el desarrollo de algún tipo de cáncer.
Es el caso del consumo de carnes rojas asociado al cáncer colono-rectal. Datos epidemiológicos consistentes muestran que este tipo de tumor es altamente prevalente en países altos consumidores de carnes rojas, como es el caso de Uruguay.
La asociación entre la alta incidencia de cáncer gástrico en Japón (y también China) ha sido atribuida al consumo de alimentos salados y que contienen nitrosaminas ya sea en forma endógena o producida en la cocción, compuestos que incrementan su potencial carcinogénico en presencia de la sal.
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Se ha propuesto que esta interacción sea resultado de prácticas culinarias propias de esos países.
Sin embargo, otros factores de alta prevalencia, como la infección con Helicobacter Pylori y el extendido hábito del tabaquismo en esa población hacen que la asociación de los factores de la dieta con el cáncer gástrico sea menos algo menos evidente.
La posibilidad de una dieta protectora contra el cáncer ha apuntado básicamente al alto consumo de frutas y verduras. En estudios que incluyen grandes poblaciones de consumidores se ha podido comprobar que una dieta rica en vegetales previene la aparición de una importante gama de cánceres en humanos.
Dieta Mediterránea
“La dieta mediterránea es considerada uno de los patrones dietarios con mayor evidencia científica en cuanto a sus beneficios en salud. Se caracteriza por incluir altas cantidades de frutas, verduras y cereales integrales.
Desnutrición y Cáncer
Los pacientes con cáncer suelen presentar deficiencias nutricionales importantes que a menudo afectan significativamente a su calidad de vida. De hecho, la proporción de pacientes que, en el momento del diagnóstico, presentan pérdida de peso oscilan entre un 15 y un 40% en función del tipo de cáncer.
La desnutrición puede retrasar el inicio de un tratamiento o cirugía, aumenta el riesgo de intolerancia a los tratamientos, empeorando la calidad de vida y disminuyendo la funcionalidad.
Detección y Valoración Nutricional
El primer paso para detectar la desnutrición es mediante el uso rutinario de herramientas de cribado nutricional. Una vez detectado el riesgo de desnutrición se precisa de una valoración nutricional completa posterior.
La valoración nutricional «gold standard» en el paciente oncológico es la VGS-GP (Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente) . Debe realizarla personal entrenado si hay unidades de nutrición por un especialista en Nutrición y, si no las hay, por un profesional bien formado.
Esta tiene en cuenta la pérdida de peso, datos de la historia clínica como es el diagnóstico, tratamientos actuales y medicación recibida, y analíticos como la albúmina y prealbúmina.
También se involucra al propio paciente quien completa la parte referente a los síntomas presentes, el tipo de alimentación y actividad cotidiana que realiza. Requiere de una exploración física exhaustiva para detectar disminución de masa muscular, grasa y presencia de edemas.
Parámetros clínicos como la localización del tumor y tratamiento realizado: existe mayor riesgo nutricional en localizaciones digestivas, así como tratamientos concomitantes.
Las guías ESPEN recomiendan una valoración de la masa muscular y de las reservas de grasa que puede realizarse mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA) o análisis de bioimpedancia (BIA), así como una evaluación del rendimiento físico utilizando diversas escalas como la ECOG, Karnofsky, dinamometría, velocidad de la marcha.
Síndrome de Caquexia Anorexia
La malnutrición por déficit ocurre en un 40-80% de los pacientes con cáncer, siendo éste un problema multifactorial. Por una parte la alimentación declina paulatinamente con el avance de la enfermedad, disminuyendo la ingesta calórica y de líquidos en estos pacientes.
Este escenario clínico caracterizado por disminución de la ingesta alimentaria asociado a la pérdida de peso en contexto de un paciente con una enfermedad terminal se le ha denominado Síndrome de Caquexia Anorexia y tiene la particularidad que no responder a terapias habituales de realimentación.
Ocurre en 2/3 de los pacientes que fallecen con cáncer y es factor independiente de peor pronóstico. La presencia de un tumor genera una respuesta inmune que aumenta la presencia de citoquinas proteolíticas y lipolíticas (TNFa, IL6, IL1B).
Este cuadro genera consecuencias nefastas para la calidad de vida del paciente. Produce disminución de la masa muscular y baja de peso lo que conduce a cambios corporales negativos y fatiga, que puede llevar a la dependencia.
Para el diagnóstico se considera una baja de peso de 6-10% en 6 meses, y el estado de pre caquexia se diagnostica en el contexto de una enfermedad de mal pronóstico con una baja de peso de 5% y síntomas de anorexia. Esta distinción podría ser relevante, ya que el diagnóstico precoz de la condición es fundamental para las intervenciones.
Manejo del Síndrome de Caquexia Anorexia
Para poder definir el manejo es necesario establecer los objetivos terapéuticos. Por una parte, tratamientos con esquemas de ingesta no han mostrado efectividad y no estarían acorde con la fisiopatología de este síndrome, ya que como se mencionó, estos pacientes no responden a la realimentación.
Además, la alimentación en muchos casos genera ansiedad y discusión en estos pacientes y su familia, ya que muchas veces los pacientes son presionados para alimentarse más y se ven frustrados por las dificultades para hacerlo.
Optimizar la ingesta nutricional es una pieza clave en el manejo de estos pacientes.
El rito de la alimentación es un momento importante en el día a día de estos pacientes hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, por lo que es necesario que el equipo tratante esté atento a cada detalle en la alimentación del paciente. A pesar de lo anterior, siempre es necesario poner este punto en perspectiva y asegurarse de no agobiar al paciente que le está costando alimentarse.
Ya que la anorexia es un componente clave en la caquexia relacionada al cáncer, las estrategias actuales deben considerar las medidas necesarias para mejorar el apetito usando estimuladores del apetito para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes.
Actualmente las opciones terapéuticas más razonables son los agentes progestacionales y los glucocorticoides, únicas dos clases de agentes que han logrado demostrar su efectividad en múltiples estudios controlados y randomizados.
El principal compuesto estudiado es el acetato de megestrol, y su efectividad fue estudiada recientemente en una revisión sistemática que incluyó 35 artículos en donde se evidenció su superioridad al placebo en aumentar el apetito de forma pequeña pero estadísticamente significativa en pacientes con cáncer, SIDA y otros diagnósticos.
Los corticoides han sido ampliamente estudiados para el manejo del síndrome caquexia anorexia. Su efecto estaría relacionado con la supresión de los mediadores inflamatorios y estimulación directa del apetito a nivel hipotalámico.
Por largo tiempo fueron el medicamento de elección para el manejo de la anorexia en el cáncer, siendo la dexametasona el primer corticoide en demostrar su efectividad por periodos cortos, y lo mismo ocurrió posteriormente con la prednisolona y la metilprednisolona.
En nuestro medio el medicamento más usado es la dexametasona, dado su fácil acceso, presentación en comprimidos y bajo costo.
Gran parte de los pacientes tratados con corticoides experimentan aumento del apetito, pero no aumento en el peso comparado con placebo. El efecto usualmente se observa por un periodo acotado de tiempo.
Esto último, sumado a los múltiples efectos adversos de los corticoides usados de manera crónica indican que la terapia con cortocoides para el síndrome de la anorexia caquexia no debe prolongarse más de dos a tres semanas.
La dosis de dexametasona dependerá de su efecto, por lo que se debe evaluar con dosis creciente: 4mg al día v.o., subir hasta 10mg al día por 2-3 semanas según respuesta.
Los canabinoides, derivados de la marihuana, solo han mostrado beneficio en el síndrome de caquexia anorexia en pacientes con SIDA.
El EPA es un ácido graso OMEGA - 3 que se encuentra en productos de origen marino, como el aceite de pescado. Se propuso como un agente emergente para el tratamiento del apetito ya que in vitro se observó que disminuiría la lipolisis.
La efectividad del EPA se ha evaluado en múltiples estudios, sin evidencia consistente de beneficio. Esta evidencia se sintetizó en una revisión Cochrane del 2007, en donde se concluye que no existe evidencia que soporte el uso del EPA.
Soporte Nutricional
El soporte nutricional se clasifica en : soporte oral, enteral y parenteral.La elección depende de la situación actual del paciente: diagnóstico oncológico, tratamiento oncoespecífico, pronóstico, estado nutricional, requerimientos nutricionales y de la duración del soporte nutricional.
Si la ingesta de alimentos por vía oral es insuficiente a pesar del consejo nutricional y los suplementos nutricionales orales, se recomienda iniciar nutrición enteral, para la que, según la previsión de duración del soporte y de situaciones del paciente, se escogerá el tipo de sonda y la forma de colocarla .
Los SNO están indicados en aquellos pacientes con una disminución prolongada y significativa de la ingesta que no ha sido posible revertir a pesar de la consejería nutricional, en pacientes en riesgo nutricional o que serán intervenidos quirúrgicamente o sometidos a algún tipo de terapia oncológica .
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