Pólipos en la Vesícula: Dieta Recomendada y el Efecto de la Vitamina C en la Formación de Cálculos Biliares
La colelitiasis es una patología de alta prevalencia, cuya etiología es considerada multifactorial. Generalmente se acepta que la formación de cálculos de colesterol requiere inicialmente una bilis sobresaturada con colesterol, seguida de la precipitación de cristales de colesterol, que finalmente se aglomeran para formar los cálculos macroscópicos.
En la década 1970-79, datos clínicos y experimentales sugirieron un potencial efecto protector de la vitamina C en la formación de cálculos vesiculares. En animales de experimentación se ha demostrado una asociación entre una deficiencia crónica de vitamina C con la formación de cálculos de colesterol. En el hombre, se ha descrito una situación similar en el incremento del desarrollo de la colelitiasis en sujetos con deficiencia de vitamina C.
El objetivo de este artículo es estudiar la relación entre la ingesta de vitamina C y los lípidos biliares constituyentes de vesículas y micelas, de pacientes con cálculos biliares de colesterol.
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Transporte de Colesterol Biliar y Formación de Vesículas
Las concentraciones relativas de sales biliares, fosfolípidos y colesterol forman diferentes agregados lipídicos en la bilis. El colesterol biliar es transportado principalmente por micelas mixtas, conformadas por colesterol, fosfolípidos y sales biliares. Cuando se excede la capacidad micelar de solubilizar colesterol, se forman vesículas, ricas en fosfolípidos y colesterol.
Estas últimas, cuando contienen una elevada razón colesterol/fosfolípidos (Col/Fos) se agregan y fusionan en la bilis, iniciando el proceso de cristalización y precipitación de colesterol.
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Estudio sobre la Ingesta de Vitamina C y Cálculos Biliares
Un estudio incluyó 13 pacientes con cálculos de colesterol (contenido > 50% colesterol), sometidos a colecistectomía electiva, y suplementados con vitamina C. El grupo control consistió en 49 pacientes con cálculos de colesterol, sometidos a colecistectomía electiva, sin administración de vitamina C. Los pacientes no recibieron antibióticos, al menos 3 semanas antes de la cirugía.
Fueron excluidos de este estudio pacientes que presentaran evidencias clínicas y de laboratorio de diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, obesos, hipertensos, con abuso de alcohol y otras drogas o con ingesta de anticonceptivos.
Procedimiento Experimental
Al grupo de 13 pacientes se les administró una dosis de 2 g de vitamina C (1 g, 2 veces al día) durante 2 semanas previas a la cirugía. Las muestras de sangre en ayunas fueron obtenidas antes del tratamiento con vitamina C y en la mañana antes de la cirugía, para la posterior determinación de lípidos plasmáticos y vitamina C.
La bilis fue aspirada completamente de la vesícula biliar con una jeringa estéril, depositándola en un frasco conteniendo antiproteasas y azida sódica como antibacteriano. La muestra de bilis, y el(los) correspondiente(s) cálculo(s), se procesaron de inmediato, y además se conservaron alícuotas de cada bilis a -30°C.
Fueron excluidas del estudio las muestras biliares que contenían sangre o aquellas que presentaron una concentración de lípidos totales menor a 5 g/dL.
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Análisis y Cuantificación
Los lípidos plasmáticos (colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos) fueron cuantificados mediante métodos enzimáticos colorimétrico realizados en forma manual. El LDL-colesterol se estimó utilizando la fórmula de Friedewald. Se midió la cinética de formación del complejo metanolácido dehidroascórbico a 346 nm para cuantificar la vitamina C plasmática.
Las vesículas se separaron de las micelas por medio de cromatografía de filtración en gel. Se aplicaron 500 ml de bilis isotrópica sobre una columna conteniendo Bio-Gel A-5m. Las fracciones cromatográficas (1 ml/fracción; fujo: 0,5 ml/min) se obtuvieron luego de eluir con buffer Tris-HCl 20 mM (pH: 8,0), NaCl 140 mM, azida sódica 3 mM, conteniendo colato de sodio 5 mM para prevenir la disrupción de los lípidos micelares.
El colesterol biliar y de las fracciones cromatográficas se cuantificaron mediante método colorimétrico de Liebermann-Burchard. Los fosfolípidos en bilis y fracciones cromatográficas fueron determinados mediante el análisis de fósforo inorgánico por un método colorimétrico. Las sales biliares se analizaron mediante una modificación del método de 3-a-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
El tiempo de cristalización (COT) se determinó en bilis isotrópica, observando diariamente la presencia de cristales de colesterol en un microscopio con contraste de fase, manteniendo la bilis isotrópica a 37 °C. El índice de saturación de colesterol biliar (CSI) se calculó utilizando el método descrito por Carey.
Se utilizó el test t-Student, para variables independientes con distribución normal, para establecer los niveles de significancia estadística entre los distintos grupos analizados. Valores de p menores de 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
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Resultados del Estudio
La Tabla 2 muestra las concentraciones plasmáticas de vitamina C, antes y después de su administración. Todos los pacientes analizados incrementaron individualmente la concentración plasmática de vitamina C post tratamiento; en efecto, se observó un marcado aumento en el promedio de sus niveles plasmáticos. En la Tabla 2 se presentan también los niveles de lípidos plasmáticos, los cuales no mostraron diferencias significativas antes y después del tratamiento.
La composición de lípidos, CSI y tiempo de cristalización de las muestras biliares de pacientes con y sin administración de vitamina C, se muestran en la Tabla 3. En el grupo de pacientes tratados, no se observaron diferencias significativas en las concentraciones de sales biliares y lípidos totales. Sin embargo, se apreció una significativa disminución en las concentraciones biliares de colesterol (10,0 ± 4,8 mM vs 13,5 ± 5,8 mM en grupo control; p < 0,05) y fosfolípidos (28,0 ± 12,1 mM vs 40,5 ± 16,0 mM en grupo control; p < 0,05).
El CSI y el tiempo de cristalización no fueron alterados por la administración oral de vitamina C.
La Figura 1 muestra la separación característica de los transportadores biliares, vesículas y micelas, obtenida por cromatografía de filtración en gel y analizadas por su composición lipídica (concentración de colesterol y fosfolípidos en las fracciones) en ambos grupos de pacientes.
La Tabla 4 muestra la composición lipídica de los transportadores vesiculares y micelares de pacientes tratados con vitamina C comparados con el grupo de pacientes control. Se observó una disminución significativa en el porcentaje de colesterol de los transportadores vesiculares en los pacientes tratados con vitamina C (17,9% ± 14,0 grupo control vs 6,5% ± 4,8 grupo tratado; p < 0,05). Además, se observó un aumento significativo en el porcentaje de colesterol en los transportadores micelares en el grupo de pacientes tratados (70,6% ± 14,7 grupo control vs 92,5% ± 5,4 grupo tratado; p < 0,05).
En los pacientes tratados con vitamina C, también se encontró una disminución significativa en la relación Col/Fos en los transportadores vesiculares (1,36 ± 1,15 grupo control vs 0,71 ± 0,53 grupo tratado; p < 0,05), sin encontrar alteraciones en la relación Col/Fos en los transportadores micelares.
Figura 1. Separación cromatográfica característica de transportadores biliares de colesterol (vesículas y micelas) de pacientes no tratados y tratados con vitamina C.
Tabla 1. Datos basales de 62 pacientes controles y tratados con vitamina C previo a las colecistectomías *(Promedio ± SEM).
| Variable | Control (n=49) | Vitamina C (n=13) |
|---|---|---|
| Edad (años) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| Sexo (Mujeres/Hombres) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| IMC (kg/m²) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
Tabla 2. Concentraciones de vitamina C y de lípidos en plasma de pacientes con colelitiasis, tratados con 2 g de vitamina C durante 14 días antes de las colecistectomías *(Promedio ± SEM).
| Variable | Antes del Tratamiento | Después del Tratamiento |
|---|---|---|
| Vitamina C (mmol/L) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| Colesterol Total (mg/dL) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| HDL-Colesterol (mg/dL) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| Triglicéridos (mg/dL) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
Tabla 3. Lípidos, índice de saturación de colesterol (CSI) y tiempo de cristalización (COT) en bilis de los pacientes colelitiásicos (promedio ± SEM) *p < 0,05; **mediana.
| Variable | Grupo Control | Grupo Tratado con Vitamina C |
|---|---|---|
| Colesterol (mM) | 13,5 ± 5,8 | 10,0 ± 4,8* |
| Fosfolípidos (mM) | 40,5 ± 16,0 | 28,0 ± 12,1* |
| Sales Biliares (mM) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| Lípidos Totales (g/dL) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| CSI | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
| COT (días) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
Tabla 4. Porcentaje de colesterol (Col) y fosfolípidos (Fos), y relación Col/Fos en transportadores vesiculares y micelares presentes en bilis de pacientes colelitiásicos tratados con 2 g de vitamina C por 14 días antes de las colecistectomías (promedio ± SEM) *p < 0,05.
| Transportador | Variable | Grupo Control | Grupo Tratado con Vitamina C |
|---|---|---|---|
| Vesicular | Col (%) | 17,9 ± 14,0 | 6,5 ± 4,8* |
| Fos (%) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] | |
| Col/Fos | 1,36 ± 1,15 | 0,71 ± 0,53* | |
| Micelar | Col (%) | 70,6 ± 14,7 | 92,5 ± 5,4* |
| Fos (%) | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] | |
| Col/Fos | [Datos no proporcionados] | [Datos no proporcionados] |
Discusión
Este estudio muestra el efecto de la ingesta de vitamina C en el proceso de formación de cálculos biliares de colesterol en un grupo de pacientes colecistectomizados. En nuestros pacientes pre tratados encontramos un nivel plasmático promedio de vitamina C de 48 mmol/L, que resulta inferior a los 69 mmol/L reportado en la población sueca.
En un reciente estudio realizado en escolares chilenos (n = 214; edad promedio = 16,4 ± 1,4), se estableció que 39% de la mujeres y 43% de los hombres presentaron un contenido plasmático de vitamina C inferior a 20 mmol/L. La aparente deficiencia plasmática de ácido ascórbico, observada en nuestra población por bajo consumo de alimentos ricos en vitamina C, podría constituir un factor de riesgo adicional en el desarrollo de la colelitiasis.
Todos nuestros pacientes tratados incrementaron el nivel plasmático de vitamina C, obteniéndose un aumento promedio de 74%, lo que además corrobora el cumplimiento de su ingesta previa a la cirugía.
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