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La aparición de lesiones por presión (LPP) en pacientes con movilidad reducida es un hallazgo frecuente en atención primaria. Un estudio reciente en Chile estima una incidencia a nivel hospitalario cercana al 0,79%, y existe el reporte de una clínica privada donde se estima que podrían corresponder al 2,7% de sus eventos adversos.

Existen factores de riesgo identificables para la aparición de LPP, cuyo mecanismo se puede clasificar como intrínseco o extrínseco.

Los intrínsecos tienen que ver con: movilidad limitada, malnutrición, comorbilidades, envejecimiento de la piel, entre otros.

Dado que el enfoque preventivo cobra relevancia, expertos recomiendan considerar una ‘’Etapa 0’’ además de la clasificación internacional de LPP.

Desde el punto de vista nutricional, en adultos con LPP y desnutrición o en riesgo de estarlo, se recomienda calcular una ingesta entre 30-35 Kcal/kg y 1.2-1.5 g/kg de proteína (nivel B de evidencia).

Finalmente, la derivación a nivel secundario para evaluación quirúrgica debería reservarse para casos de celulitis avanzada o sospecha de que sea el origen de una sepsis. También frente a presencia de cavitaciones, tunelizaciones, tractos sinuosos y/o extensos tejidos necróticos que no se puedan retirar fácilmente con desbridamiento conservador.

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En cuanto a prevención, se sugiere el uso de barrera cutánea, con evidencia a favor del uso de ácidos grasos, y además habría un beneficio preventivo con el uso de apósitos de silicona.

Escalas de Valoración y Clasificación de Úlceras por Presión

Las escalas más utilizadas en nuestro país, y validadas localmente, son la escala de Braden, Norton y Emina. Una revisión sistemática (RS) que incluyó 2 estudios intrahospitalarios (1.487 pacientes) concluyó, en relación al uso de la escala de Braden, que es incierto si disminuye la incidencia de LPP al compararla con juicio clínico ya sea entrenado o no entrenado, con baja calidad de la evidencia.

La herida debe clasificarse según su extensión más profunda (ver Tabla 2).

Tabla 1: Escalas de valoración de riesgo de Úlceras por Presión

Tabla 2: Clasificación de las Úlceras por Presión

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Etapa	Descripción
Etapa 1	El lecho de la herida es viable, rosado o rojo, húmedo. El tejido adiposo u otros más profundos no son visibles.
Etapa 4	Ocurre una pérdida total de la piel.
No clasificable	Pérdida total de piel y tejido en la que no se puede confirmar la extensión del daño tisular dentro de la úlcera porque está oscurecida por esfacelo o escara.

Úlceras por presión (UPP) - Fácil

Superficies Especializadas y Prevención

En cuanto al uso de superficies especializadas, se recomienda mantener el uso de colchón antiescaras; si no es suficiente para disminuir presión, cambiar por uno dinámico. Una RS que incluyó 19 estudios (N 3.241) concluyó que no habría diferencia al comparar colchones de agua versus los de espuma [RR 0.93, IC 95% 0.63-1.37)], y que no está claro si las de alta tecnología disminuyen el tiempo de curación.

Tabla 3: Recomendaciones para el uso de superficies especializadas

Tipo de Superficie	Recomendación
Colchón antiescaras	Mantener su uso como medida inicial.
Colchón dinámico	Cambiar si el colchón antiescaras no es suficiente para disminuir la presión.

Bundle de Prevención de Úlceras por Presión

De acuerdo al panel de expertos de EPUAP y NPUAP el siguiente bundle de prevención de UPP ha demostrado ser efectivo en la disminución de la incidencia de ésta patología.

Aplicación de escalas de valoración más juicio clínico.
Asegurar que la valoración DIARIA de la piel forma parte del protocolo de prevención en todos los servicios clínicos.
Valorar la piel bajo y alrededor de dispositivos médicos.
Educar al personal de salud en como realizar el examen de la piel, incluidas técnicas para identificar la respuesta al blanqueamiento, calor localizado, edema e induración.
Realizar la valoración del riesgo al ingreso del paciente o antes de las 8 horas después del ingreso, cuando cambie la condición clínica del paciente, al trasladar al paciente u antes del alta.
Documentar los hallazgos de la valoración en ficha clínica.
Inspeccionar la piel en búsqueda de eritema y diferenciar la causa del eritema (por ejemplo).
Inspeccionar la piel bajo y alrededor de dispositivos médicos al menos dos veces al día y con mayor frecuencia en pacientes con edema.
Evitar posicionar al paciente sobre prominencias óseas eritematosas.
Mantener piel limpia y seca (utilizar limpiadores de piel pH neutro).
No masajear intensamente piel en riesgo de UPP.
Proteger la piel de la humedad con películas de barrera de silicona.
Aplicar en las prominencias óseas ácidos grasos hiperoxigenados (emolientes) en cada cambio de posición.
Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise.
Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción.
Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo (pH neutro).
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

Estrategias de prevención de úlceras por presión

Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO)

La aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las prominencias óseas sometidas a presión cuenta con nivel de evidencia alta. Esto quiere decir que estudios clínicos controlados han demostrado la efectividad de los AGHO en la mejora de la elasticidad y resistencia de la piel para evitar o retrasar la aparición de éstas lesiones. También se ha demostrado que contribuyen con el tratamiento de la lesión por presión estadio 1, evitando que la úlcera en un estado precoz avance a estadios más graves. También han probado ser eficaces para manejar la piel perilesional de pacientes portadores de heridas crónicas (úlceras vasculares y pie diabético).

Sus indicaciones de uso han ido más allá del campo de las heridas crónicas, siendo aplicados también en quemaduras en fase de epitelización o sobre cicatrices para promover la maduración de esa cicatriz y evitar las recidivas.

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Los ácidos grasos son moléculas de naturaleza lipídica, que no son sintetizados por el organismo por lo que se denominan ácidos grasos esenciales. Cumplen funciones estructurales y reguladoras. Dentro de las funciones estructurales es que forman parte de las membranas plasmáticas de todas las células del organismo, encontrándose localizados entre las bicapas de fosfolípidos y esfingolípidos.

A nivel de la epidermis, en el estrato córneo, son importantes para darle soporte a la matriz lipídica que sostiene a los corneocitos, pudiendo de esta forma el estrato córneo mantener su función de barrera y protección contra la presión, fricción, cizalla, humedad y calor entre otros. La carencia de ácidos grasos se manifiesta en la piel con deshidratación y descamación con pérdida de la función de barrera del estrato córneo quedando la piel vulnerable a lesiones.

En el neonato y el anciano que presentan alto riesgo de desarrollar lesiones por presión por inmadurez y envejecimiento del estrato córneo respectivamente, se han visto beneficiados con éste tipo de terapia para la piel. Por lo tanto la piel necesita de ácidos grasos para mantenerse fuerte y resistente y como señalé, los ácidos grasos esenciales deben ser incorporados al organismo a través de la dieta.

Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente hospitalizado tiene restricciones dietéticas o presenta algún grado de incapacidad para ingerir alimentos, por lo que está en riesgo de sufrir lesiones de piel. Debido a éstas circunstancias, los AGHO pueden ser aplicados directamente sobre la piel, lo que después de absorberse, pasan a formar parte de la matriz lipídica que sostiene a los corneocitos del estrato córneo, devolviéndole a la piel su fuerza y resistencia.

El ácido linoleico, es el ácido graso más importante de nuestro organismo y es el que tiene mayores implicancias médicas. Como mencioné anteriormente, está integrado entre los fosfolípidos y esfingolípidos de las membranas celulares, influyen en la respuesta inflamatoria, son potentes protectores del sistema cardiovascular disminuyendo la presión arterial y los niveles de colesterol. Son necesarios para mantener la integridad de la epidermis y de la barrera hidrolipídica de la piel y se han implicado en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos de la epidermis.

Los ácidos grasos hiperoxigenados son compatibles con las células humanas y tienen un potente efecto hidratante sobre la piel. No son citotóxicos. Se pueden aplicar directamente sobre la piel, en las prominencias óseas que se encuentran bajo presión en cada cambio de posición, una o dos gotas y un masaje suave para extenderlos sobre la piel. Son compatibles con los protectores cutáneos de silicona y con las espumas hidrofilias usados para proteger prominencias óseas. Se utilizan en prevención y tratamiento.

Dermatitis Asociada a Incontinencia (DAI)

La DAI se conoce también como dermatitis perineal, dermatitis del pañal o lesiones por humedad. Los datos existentes sugieren que la DAI es un problema habitual en la atención sanitaria. La etiología exacta de la DAI no está clara, pero se supone que la interacción entre el aumento de la humedad superficial de la piel, el aumento del pH superficial de la piel, aumento de las cargas microbianas, proteasas fecales y lipasas y factores mecánicos como la fricción, debilitan y dañan la barrera epidérmica que conduce a la inflamación.

Apósitos Profilácticos

En los pacientes de UCI, por ejemplo, los apósitos profilácticos están fuertemente recomendados. Los pacientes de UCI presentan mínima movilidad debido a su severa condición clínica relacionada con inestabilidad hemodinámica y muchas veces no pueden ser movilizados. Estos pacientes se encuentran intubados, bajo sedación, sometidos a procedimientos quirúrgicos, pobre circulación y con restricciones alimentarias.

Las recomendaciones del uso de apósitos para la prevención de UPP fue realizada por un grupo de expertos en prevención y tratamiento de UPP de Australia, Portugal, Reino Unido y EEUU.

Consideraciones para la elección de apósitos:

La habilidad del apósito de manejar microclima
Fácil aplicación y retiro
Habilidad para valorar la piel de manera regular
La localización anatómica y el tamaño correcto

Se deben aplicar protección especial en los talones y maléolos. Los apósitos de poliuretano han probado ser más eficaces que los vendajes almohadillados. Existen apósitos especialmente diseñados para la prevención de úlceras por presión en talones y maléolos. Son de espuma de poliuretano hidrófila y vienen con fijación propia. Su rendimiento es de 14 días cuando se utilizan en prevención.

Se deben mantener todas las otras medidas preventivas cuando el paciente esté usando apósitos profilácticos. Valorar la piel buscando úlceras por presión en cada cambio de apósitos al menos una vez al día y confirme si el apósito está cumpliendo su función de protección. Reemplace el apósito si se encuentra dañado, si está desplazado o con humedad excesiva.

Los apósitos profilácticos no niegan la posibilidad de valorar cuidadosamente la piel de manera regular.

Nutrición y Úlceras por Presión

La nutrición es un factor intrínseco determinante en el desarrollo de la UPP y juega un importante rol en la cicatrización de heridas. La malnutrición, la deshidratación y una pérdida reciente de peso son factores de riesgo independientes del desarrollo de úlceras por presión. Existe suficiente evidencia que muestra que el soporte nutricional, principalmente de elevada carga oral de proteínas es efectivo para reducir en un 25% la incidencia de úlceras por presión.

Estudios intervencionales han demostrado que suplementos nutricionales orales para tratar diversas enfermedades o un elevado aporte proteico han apoyado la tendencia de que contribuirían con la cicatrización de úlceras ya desarrolladas. Por lo tanto para prevención y tratamiento de úlceras por presión hay que abordar las deficiencias de micro y macro nutrientes.

Valoración Nutricional

Al ingreso
Cuando cambien las condiciones clínicas del paciente
Cuando no se observa progreso en la cicatrización de una UPP
Use una escala confiable para determinar el riesgo nutricional de cada paciente
Referir a los pacientes valorados en riesgo de malnutrición o pacientes con úlceras por presión al nutricionista para una revaloración profunda de su condición.
Valorar el peso actual del paciente y determinar pérdida de peso significativa mayor o igual del 5% en 30 días o mayor o igual al 10% en 180 días.
Valorar la capacidad del paciente de alimentarse por si solo
Comprobar la adecuada ingesta total de nutrientes: alimentos, líquidos, suplementos nutricionales, nutrición enteral/parenteral etc.
Evaluar la ingesta energética, cambios no intencionados en el peso y el efecto de factores psicológicos o neuropsicológicos.
Desarrollar un plan de cuidados nutricionales individualizado en pacientes con o con riesgo de desarrollar UPP. Este plan puede ser desarrollado por la nutricionista en conjunto con el médico tratante, estableciendo necesidades nutricionales y vías de alimentación determinadas en la valoración nutricional previa.
Seguir una guía de nutricional basada en la evidencia y aplicarla en pacientes con riesgo nutricional, riesgo de UPP o que presenten UPP

Ingesta Energética

Proveer una ingesta energética individualizada basada en la condición clínica y en el nivel de actividad
Proporcionar 30-35 kcal/kg de peso para adultos en riesgo de UPP, con UPP y que se encuentran en riesgo nutricional
Adecuar la ingesta de acuerdo a la magnitud del cambio de peso o nivel de obesidad. Individuos bajo peso o con pérdida significativa de peso no intencionada pueden necesitar cantidades adicionales de apórte energético.
Revisar y modificar restricciones alimenticias cuando están limitaciones impliquen una disminución de la ingesta de alimentos y fluidos.

Importante: Los fluidos son solventes para vitaminas, minerales, glucosa y otros nutrientes. Actúa como un transportador de nutrientes y permite la eliminación de productos de desecho del organismo. Fuente: Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas.

Recomendaciones Nutricionales Específicas

El estado nutricional es un punto relevante en el tratamiento de las heridas, debido a que pacientes que presenten UPP tendrán bajo peso en su mayoría versus los sujetos con UV o UPD, que presentan, frecuentemente, sobrepeso u obesidad. El objetivo central es recuperar el estado nutricional, corrigiendo y suplementando en la malnutrición por déficit, mientras que en la malnutrición por exceso se focaliza en la cicatrización.

En UPP, la recomendación de energía está entre las 30 a 40 kcal/kg/día, con una ingesta proteica de 1,2 a 1,5 g/kg/día. Respecto a los hidratos de carbono, se recomienda ingerir un 55 a 60 % de las calorías totales en este tipo de nutrientes, siempre evitando los hidratos de carbono refinados y prefiriendo cereales integrales que ayuden al control glicémico. Además, se recomienda entre 30 a 40 cc/kg/día de hídricos, la variación corresponde al tipo de UPP, siendo directamente proporcional a la severidad de la úlcera. El consumo de lípidos se recomienda que sea entre un 25 a 30 % de las calorías totales (6).

La vitamina C es necesaria para una adecuada cicatrización de heridas. Esta vitamina participa en la síntesis del colágeno por parte de los fibroblastos, contribuyendo directamente en la estructura de la matriz extracelular y por consiguiente, en la cicatrización de tejidos. Algunos pacientes con heridas crónicas presentan déficit en las vitaminas A y E y, en consecuencia, se recomienda corregir el déficit con una suplementación por tres meses, recordando que la RDA (ingesta diaria recomendada) de la vitamina A es de 700 a 900 ?g RAE/día y de vitamina E, 12 a 15 mg/día de ?- tocoferol.

La suplementación con 250 mg de óxido de magnesio y 400 UI de vitamina E durante 3 meses en pacientes con úlceras de pie diabético, no solo mejora el cierre de las heridas, sino que también se observa mejor control de glicemia, sensibilidad a la insulina y menores niveles de proteína C reactiva ultrasensible (8). La suplementación sólo está recomendada cuando los requerimientos no pueden ser cubiertos con una dieta alta en calorías y proteínas (evidencia grado A).

Algunos de los llamados inmuno-nutrientes que regulan la función inmune y la respuesta inflamatoria son recomendados en pacientes que no cicatrizan a pesar de utilizar técnicas de curación correctas.

Uno de los principales factores de riesgo de padecer UPP es el bajo peso asociado a la postración. La malnutrición por déficit es un elemento que podemos evitar entregándole guía al usuario y familiares de forma constante, ya que una vez que la UPP está presente, los costos y demanda de cuidado aumentan considerablemente.

En el caso de las UPD, la compensación de la diabetes es fundamental para disminuir el riesgo de padecerlas; para tales fines, el control metabólico debe ser guiado por el nutricionista quien debe hacer educación del conteo de hidratos de carbono, conceptos como hidratos de carbono simple y complejos.

Tenemos desafíos importantes al futuro, por ello es indispensable el apoyo profesional de nutricionistas de manera integral, no solo con los pacientes sino con su entorno familiar o cuidadores.

Cambios de Posición

Los cambios de posición son absolutamente necesarios para disminuir el efecto de la compresión sobre la prominencia ósea y limitar el efecto nocivo de la isquemia. Como se señaló anteriormente, la isquemia y consecuente necrosis del tejido es proporcional al tiempo en que esa prominencia sea se encuentra bajo presión.

Cambie de posición a todos los pacientes en riesgo de desarrollar UPP y a los que tienen UPP, a menos que esté contraindicado.
Considerar la condición clínica del paciente y la superficie de soporte para redistribución de presión (colchón).
Valorar regularmente la condición de la piel y la comodidad del paciente.

Recomendaciones adicionales:

Cambie de posición al paciente para aliviar y/distribuir presión
Evite posicionar al paciente sobre prominencias óseas enrojecidas
Evite someter al paciente a la presión y fuerzas de roce
Evite posicionar al paciente sobre dispositivos médicos como tubos, drenajes u otros
No deje al paciente por tiempo prolongado sobre la chata u orinal

Se recomienda posicionar al paciente en posición Fowler 30° o posición prona si el paciente lo tolera. Asegúrese que los talones están libres sobre la superficie de la cama. Lo ideal es que estén en suspensión: talones flotantes.

Utilice dispositivos para elevar los talones y liberar carga de presión de tal manera que el peso de la pierna sea distribuido a lo largo de la pantorilla evitando presionar el tendón de Aquiles. La rodilla debería estar ligeramente en ángulo de 5° a 10°. Evitar áreas de alta presión especialmente sobre el tendón de Aquiles.

El periodo de tiempo entre cada cambio no debe exceder generalmente de dos horas y deberá estar definido en el plan de cuidados o historia del paciente. En general se darán cambios posturales cada 2-4 horas (al menos dos por turno) a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada que incluya siempre que se pueda el decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, y registrando la posición en la que se deja al paciente para dar continuidad a los cuidados (ver posiciones terapeuticas y colocación de almohadas).

Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados. Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si usando almohadas. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados. Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.

Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones de aire, cojines, almohadas, protecciones locales, etc.

Dispositivos estáticos: estas superficies de apoyo permanecen inmóviles salvo cuando responden al movimiento corporal y redistribuyen el peso del cuerpo desplazando el peso adicional desde las prominencias óseas hasta las zonas con baja presión.

Dispositivos dinámicos: utilizar una superficie de apoyo dinámica si el paciente no puede adoptar diversas posturas sin cargar el peso sobre una úlcera por presión.

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