El Proceso de Atención Nutricional: Pasos y Estrategias Clave
El trabajo del nutricionista clínico implica realizar una evaluación y diagnóstico nutricional basados en el pensamiento crítico y razonamiento clínico, para una atención nutricional adecuada, y tomar una decisión de intervención basada en la evidencia científica disponible. Luego, se debe monitorizar los resultados de la intervención, para generar un impacto a corto y largo plazo en las patologías que requieren tratamiento nutricional.
Para lograr esto, es necesario implementar en los programas curriculares del pregrado un proceso estructurado de enseñanza que siga una secuencia lógica dependiente del nivel de formación, para adquirir habilidades del trabajo clínico en nutrición.
El nutricionista clínico es “un profesional que posee los conocimientos científicos en el área de su competencia, con habilidades para aplicar eficientemente el Proceso de Cuidado Nutricional e integrarse al equipo de salud hospitalario y ambulatorio para contribuir en la mejora del estado de salud de las personas.
Para lograr estas funciones, es necesario adquirir una formación que permita el desarrollo de un pensamiento crítico y razonamiento clínico en la atención nutricional. Dicha formación debe ser desarrollada en los programas curriculares del pregrado.
Pensamiento Crítico y Razonamiento Clínico en Nutrición
El pensamiento crítico (PC) es un procedimiento que genera un juicio reflexivo que implica observar, interpretar, analizar, evaluar, inferir, explicar y autorregular la información obtenida. A su vez el “Razonamiento clínico (RC) o práctica de toma de decisiones, es una forma de pensar contexto-dependiente y de toma de decisiones en la práctica profesional para guiar acciones de la actividad clínica”.
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Para estructurar el trabajo clínico nutricional en base al razonamiento clínico (RC) y pensamiento crítico (PC), distintas entidades han avanzado en dar propuestas de modelos de trabajo. Uno de los primeros acercamientos al respecto corresponde al Modelo de Proceso de Cuidado Nutricional (MPCN) propuesto por la ADA (American Dietetics Assosiation) el año 2003.
Esta estructura ha sido la base para crear nuevos modelos de atención, y es así como en el año 2018 la IMPECD (Improvement of Education and Competences in Dietetics) presenta una nueva publicación para orientar las estrategias de la dietética, dando énfasis específicamente en los resultados de la atención.
El razonamiento clínico es el proceso cognitivo que le permite a profesionales de la salud tomar decisiones respecto de su evaluación, el tratamiento y resolver el problema de salud del usuario; generando un impacto positivo en los resultados.
Específicamente, comprende la recopilación de información mediante la interacción con el usuario, cuidadores o familiares, para luego procesar la información con tal de poder comprender el problema o situación generando una planificación e implementación de intervenciones y evaluación de resultados.
A su vez, este proceso depende de una “disposición” del pensamiento crítico y está influenciado por la actitud, perspectiva filosófica y preconcepciones de una persona. Se ha descrito que el RC depende de la integración de dos procesos: el método analítico (método hipotético deductivo) y no analítico o reconocimiento basado en patrones.
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En nutrición el RC es el núcleo de la práctica clínica, donde las decisiones dependerán de conocimientos específicos de la nutrición y dietética que incluye pensamiento crítico como análisis, síntesis y evaluación de la información de un paciente.
Para lograr la recolección de datos, interpretar y tomar una decisión para generar una intervención, es necesario adquirir conocimiento, habilidades y destrezas específicas del área durante un proceso formativo, que se profundiza con la práctica clínica.
Una visión de este proceso es lo que se muestra en el Modelo de Dreyfus y Dreyfus, donde se describe las etapas de adquisición de las competencias gracias al aprendizaje y práctica, identificando cinco etapas que han sido adaptadas a la práctica clínica.
De esta forma se da una estructura a la enseñanza para adquirir habilidades del trabajo clínico en nutrición. Estas etapas son:
- Novato: se guía por reglas, tiene poca capacidad de priorizar la información ya que su razonamiento es analítico para asociar la causa al efecto.
- Principiante: toma decisiones en base a reglas e información en base a la experiencia, es capaz de utilizar el razonamiento analítico como el reconocimiento de patrones.
- Competente: logra tomar decisiones en base a un equilibrio entre el razonamiento clínico y analítico.
- Profesional: la amplia experiencia permite el reconocimiento de patrones, facilitando la resolución de problemas de manera más intuitiva, siendo capaz de extrapolar una situación conocida a una desconocida.
- Experto: se alinea el pensamiento, el sentimiento y la acción para el reconocimiento intuitivo de problemas para generar una respuesta y manejo.
- Maestro: es capaz de ir más allá del panorama general, tiene un profundo nivel de compromiso con el trabajo y gran preocupación por las decisiones correctas e incorrectas lo que fomenta el compromiso emocional para lograr el aprendizaje y mejora continua.
Figura 1: Modelo Dreyfus & Dreyfus. Etapas en el proceso de adquisición de conocimientos y competencias.
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Es probable que en un programa de formación de pregrado en nutrición se logre solo las etapas uno y dos, para la adquisición de habilidades de la práctica clínica; lograr la etapa tres requiere de un mayor número de horas de práctica clínica supervisada.
Con el objetivo de dar solución a problemas de salud en donde se requiere de una intervención nutricional, se debe considerar el razonamiento clínico y pensamiento crítico para estructurar el proceso de cuidado nutricional. En la práctica clínica diaria se realiza este ejercicio con cada usuario, muchas veces sin tener claridad de esta estructura, y por lo tanto no se logran los objetivos propuestos de la atención nutricional.
En el año 2003 la Academia de Nutrición y Dietética de Estados Unidos, anteriormente Asociación Dietética Americana, estableció un proceso de atención estandarizado (Nutrition Care Process NCP). Esto es un método sistemático de solución de problemas que utilizan profesionales de la nutrición y alimentos para pensar críticamente y tomar decisiones que tienen relación con problemas de la práctica clínica.
En este sentido se propuso un método que pudiese describir, organizar y registrar la recolección de información obtenida en la consulta nutricional utilizando un lenguaje común y acorde con la literatura basada en evidencia, entregando una estructura para el cuidado nutricional diseñado para usuarios, grupos y comunidades, de todas las edades y estado de salud.
Posteriormente, los mismos autores publicaron una actualización de este modelo, que sea capaz de reflejar la práctica clínica habitual. Sistemas de apoyo: tamizaje nutricional y derivación a otros profesionales.
La Asociación Británica de Dietistas, posicionó al pensamiento crítico como el eje central de la práctica clínica durante todos los pasos involucrados en la entrega de una intervención nutricional a individuos, grupos de personas o poblaciones.
Siguiendo la línea de recolección de datos en base a una estructura que respalde el tratamiento empleado, en el año 2018 se publicó el trabajo realizado por expertos en dietética de la Unión Europea, quienes elaboraron un marco integral para crear un modelo de seguimiento y evaluación de resultados (M&OE por sus siglas en ingles de “Monitoring & Outcome Evaluation) en dietética.
El objetivo de esta propuesta es monitorizar y evaluar los resultados de las intervenciones dietéticas para probar la efectividad de la intervención y así mejorar los resultados clínicos.
Basado en el M&OE, se propone una estructura adaptada de este modelo para ser aplicada en la atención nutricional, considerando las etapas de diagnóstico y plan de intervención por separado (Figura 2), dando énfasis al proceso de evaluación de resultados, que debe favorecer la mejora continua de la atención a corto y largo plazo para lograr los objetivos propuestos.
Esta etapa es de relevancia en la atención nutricional para lograr estrategias que permitan mejorar la adherencia a los tratamientos dietéticos y generar cambios epidemiológicos.
Figura 2: Adaptación del modelo de Monitorización y evaluación de resultados: Las 5 etapas corresponden a diagnóstico, plan de intervención, monitoreo, resultados e impacto.
Es recomendable incorporar a la práctica habitual del nutricionista clínico la definición de resultados en dietoterapia basados en evidencia. Un resultado se define como un cambio cuantificable en el estado de salud de un usuario entre dos o más momentos distintos.
De acuerdo con esto, resultados en dietoterapia basados en evidencia significa determinar, para cada problema nutricional detectado, la intervención a realizar y la estimación del resultado esperado según lo presentado en la literatura. En la práctica clínica, lo anterior se debe lograr con indicaciones dietoterapéuticas que hayan demostrado un impacto real en la patología, donde la evidencia científica debe respaldar este actuar.
Por ejemplo, en Chile las patologías prevalentes en población adulta, en donde el tratamiento dietético es importante, son el sobrepeso y obesidad (74,2%), sospecha de diabetes mellitus (12,3%) e hipertensión arterial (27.6%).
Al respecto, un aspecto clave para el logro del plan de intervención es la educación alimentaria. Esta tiene como objetivo entregar conocimientos y herramientas necesarias al usuario para el cumplimiento de la prescripción dietoterapéutica propuesta.
Transformar conceptos y conocimientos a ideas simples e instrucciones claras que puedan ser adheridas por parte del usuario es fundamental para el cumplimiento de estas. Disponer de una adecuada formación en el pregrado, adquiriendo las herramientas necesarias para aplicar estrategias educativas en alimentación a los pacientes, basadas en la evidencia y con un mayor conocimiento de aspectos de la psicología y el cambio de comportamiento, permite comprender de mejor manejar la conducta alimentaria y adaptar las necesidades de los usuarios.
Asimismo, se debe considerar al usuario como un sujeto activo en el proceso de cuidado nutricional y por ende partícipe en el logro de los objetivos. Esto conlleva por parte del usuario o su familia a que sean los protagonistas de los cambios.
Mientras que por parte del profesional sanitario significa que, además del conocimiento entregado, debe ser capaz de identificar las motivaciones intrínsecas y extrínsecas, el interés y el conocimiento que el usuario posee respecto al cambio de hábitos y buscar estrategias para empoderar al usuario para alcanzar sus objetivos.
Es necesario generar una estructura en el proceso de enseñanza-aprendizaje en planes curriculares del pregrado de Nutrición y Dietética que sea coherente con el modelo de adquisición de habilidades utilizado en ciencias de la salud para lograr un adecuado desarrollo del pensamiento crítico y razonamiento clínico en los estudiantes.
Por ello, la atención nutricional planificada, considerando la definición de resultados y monitorización en cada usuario, junto con realizar una educación alimentaria y consulta motivacional en base a su historia personal, antecedentes mórbidos y evidencia científica, contribuye lograr los objetivos propuestos.
Asimismo, cobra especial relevancia para el nutricionista la necesidad de una constante actualización de conocimientos para establecer objetivos coherentes con lo presentado por la literatura.
El Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) en Chile
El Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) es un programa de carácter universal en Chile que tiene como objetivo brindar apoyo nutricional preventivo y de recuperación a ciertos grupos de la población. El PNAC forma parte de las políticas de protección de la salud en Chile y se enmarca en estrategias para mejorar la salud en el país, articulándose con acciones de prevención, promoción y protección de la salud.
¿Cómo se accede al PNAC?
Para acceder al PNAC en Chile, la población beneficiarios deben cumplir con ciertos requisitos y procedimientos establecidos según subprograma. Considerando que este incumplimiento no depende de la persona beneficiaria, se debiera entregar el producto, mientras se gestiona la hora correspondiente.
La derivación al PNAC puede ser realizada por profesionales de la salud que están involucrados en la atención a la población beneficiaria, tales como matronas, nutricionistas, enfermeras, médicos u otros. Sin embargo, también se puede acceder en forma espontánea (sin necesidad de derivación).
¿Se entregan alimentos en forma gratuita a los usuarios de Isapre?
El PNAC es un programa de carácter universal, por lo que la entrega de alimentos a través de sus subprogramas no está condicionada al sistema previsional al que pertenezca el beneficiario o a los controles en el sistema público.
Proceso de atención nutricional - Curso de nutrición
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