Trastorno de la Conducta Alimentaria Evitativo/Restrictivo (TERIA): Información Detallada
El trastorno de la conducta alimentaria (TCA) comprende un conjunto de alteraciones específicas y severas en la ingesta de alimentos, caracterizadas por patrones distorsionados de conducta alimentaria. Estas alteraciones surgen principalmente como respuesta a impulsos psíquicos más que por necesidades metabólicas o biológicas. Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones. El tratamiento se basa en la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Son un problema de Salud Pública por su alarmante incremento en las últimas 3 décadas en países desarrollados.
Los trastornos alimentarios se caracterizan por la perturbación persistente de la ingesta alimentaria o el comportamiento relacionado con la alimentación, que resulta en la alteración del consumo o la absorción de los alimentos y que perjudica significativamente la salud física y/o el funcionamiento psicosocial. Su psicopatología se ha modificado a lo largo del tiempo bajo la influencia de factores ambientales, los que han determinado la aparición de nuevos fenotipos.
Etiopatogenia de los TCA
La etiopatogenia de los TCA es multifactorial e incluye factores biológicos, genéticos, psicológicos, familiares, socioculturales y desencadenantes específicos.
- Factores biológicos: Se encuentran las alteraciones hipotalámicas y en neurotransmisores como dopamina y serotonina, implicados en el control del apetito y recompensa.
- Factores genéticos/fisiológicos: Las afecciones gastrointestinales, como el reflujo gastroesofágico, entre otros, han sido asociadas al TERIA, pudiendo representar una respuesta negativa condicionada a la ingesta, después o en previsión de, una experiencia aversiva, como asfixia, un procedimiento traumático, que generalmente involucra el tracto gastrointestinal (ej. esofagoscopia) o vómitos repetidos, fenómeno denominado disfagia por roce y globus hystericus; también se incluye sensibilidad sensorial alterada de algunos estados fisiológicos (ej. ).
- Factores psicológicos: Características como el perfeccionismo, baja autoestima y una necesidad excesiva de aprobación social contribuyen significativamente al desarrollo de estos trastornos.
- Factores ambientales: La ansiedad familiar suele asociarse al trastorno, sobre todo el ser hijo de una madre que padezca algún trastorno alimentario.
- Factores socioculturales: La sobrevaloración extrema de la delgadez y los ideales de belleza impuestos por los medios de comunicación son esenciales en la génesis de los TCA.
🔴 ¿NO TE GUSTA COMER? Trastorno de EVITACIÓN - RESTRICCIÓN de la INGESTA de alimentos | TERIA
Trastorno Evitativo/Restrictivo de la Ingesta Alimentaria (TERIA)
La sintomatología compatible con el trastorno evitativo/restrictivo de la ingestión alimentaria (TERIA) existe independientemente de los síntomas propios de otros trastornos de la alimentación y se caracteriza por varios y particulares comportamientos alimentarios. Este TCA se caracteriza por una limitación extrema en la ingesta de alimentos debido a aversiones sensoriales o temor a consecuencias negativas del acto de comer, como atragantarse o vomitar.
El TERIA, que en el DSM-5 adquiere la categoría de un trastorno alimentario bien definido, puede ser precedido por el comer selectivo/exigente. Los pacientes son principalmente hombres jóvenes con evolución prolongada del desorden.
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Formas de Presentación del TERIA
Se describen tres formas de presentación que pueden ocurrir en conjunto o de manera independiente:
- Niños con aversiones sensoriales (selectivos), que rechazan algunas comidas por sus sabores, texturas, olores o formas.
- Otros que presentan inapetencia, baja ingesta o poco interés en alimentarse (ingesta limitada).
- Y los que rechazan algunos alimentos o dejan de comer después de un evento traumático asociado (aversivos).
Criterios Diagnósticos del TERIA
Los criterios diagnósticos del TERIA se muestran en la Tabla 2(26). Su prevalencia oscila entre 1,5% a 23% entre niños y adolescentes internados o con régimen de hospitalización diurna por trastornos alimentarios(27), y en adolescentes y adultos 9,2%(28).
Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. *Traducida y adaptada de: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington: American Psychiatric Association; 2013.
En este artículo se realizó un análisis descriptivo del TERIA, y de otros trastornos alimentarios, en cuanto a sus aspectos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos y terapéuticos.
La historia de abuso sexual en la infancia es más frecuente en pacientes con trastornos alimentarios que en la población general. Se reporta en un 20% a 50% de pacientes con anorexia y bulimia, pero es más común en pacientes con bulimia.
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El consumo selectivo parece ser bastante común a lo largo de la vida, aunque las estimaciones de prevalencia varían ampliamente, 5,6% a 56% (12-15). Se ha asociado con un menor consumo de frutas y verduras en los niños en edad escolar(16), con malnutrición en los ancianos(17), y ha sido considerado como una barrera para una alimentación saludable(10). También se ha relacionado en la infancia con el estrés familiar y conflictos en horarios de comidas (18,19).
Diagnóstico Diferencial
- Trastorno reactivo del vínculo: Desorden del espectro autista. Trastornos de ansiedad. La fobia específica a situaciones provocadoras de asfixia o vómitos, se acompaña de miedo, ansiedad y evitación. Distinguir ambos trastornos puede ser difícil cuando el temor a la asfixia o al vómito resulta en evitación de la comida. Si el problema alimentario se convierte en el foco principal de la atención clínica, corresponde al TERIA.
- Anorexia nerviosa: La restricción de la ingesta calórica y el bajo peso corporal son características fundamentales de la anorexia nerviosa. También existe temor a ganar peso o engordar y persistencia de conductas que interfieren con el aumento ponderal, acompañadas de alteraciones perceptuales en la experiencia del propio peso y figura corporal, que no están presentes en el TERIA, y ambos desórdenes no deben ser diagnosticados concurrentemente. El diagnóstico diferencial puede ser difícil, especialmente en la infancia tardía y la adolescencia temprana, por la similitud de las consecuencias (ej. la pérdida de peso y la desnutrición), siendo el umbral de gravedad mayor para la anorexia típica. El trastorno restrictivo de la ingesta alimentaria podría preceder o superponerse a la aparición de la anorexia nerviosa típica y atípica.
- Desorden obsesivo compulsivo: Puede existir evitación o restricción de la ingesta relacionadas con las preocupaciones obsesivas con alimentos o patrones alimentarios ritualizados.
- Trastorno depresivo mayor: Trastornos del espectro esquizofrénico. Espectro autista. La sensibilidad relacionada con la textura de los alimentos es una característica común de los pacientes autistas.
- Trastorno facticio o Münchhausen por poder: Para asumir el rol de enfermo, algunos pacientes pueden describir intencionalmente dietas mucho más restrictivas que las que son realmente capaces de consumir, tanto las complicaciones de dicha conducta, como la necesidad de alimentación enteral o suplementos nutricionales, incapacidad para tolerar un rango estándar de alimentos, y/o para participar normalmente en situaciones apropiadas para la edad que involucran comida. La presentación puede ser impresionantemente dramática y los síntomas informados inconsistentemente.
- Alergia e intolerancia alimentaria: La alergia alimentaria describe una respuesta inmunológica adversa a una proteína alimentaria específica(34); las más comunes incluyen leche, huevo, maní, nueces, mariscos, pescado, trigo y soja(35). Si bien el diagnóstico más confiable requiere la confirmación de una reacción alérgica clínica(36,37), las pruebas dérmicas, de laboratorio y los niveles séricos específicos de inmunoglobulina E, se utilizan más frecuentemente para complementar este hallazgo. La intolerancia alimentaria alude a cualquier reacción adversa, no inmunológica, provocada por la ingestión de un alimento y hasta el momento ha sido poco estudiada (34). Por lo general, provoca cierto grado de molestia gastrointestinal inespecífica, fatiga, malestar y migrañas(38) En ambos cuadros se confirma una reacción adversa con la comida; pero más corrientemente, el diagnóstico se basa en una historia sugerente, combinada con una buena respuesta clínica a una dieta de eliminación como prueba. Se ha demostrado que la simple percepción de la presencia de la enfermedad alérgica alimentaria, es suficiente para influir en las conductas alimentarias individuales. En casos pediátricos y de adultos se ha ilustrado el éxito de la terapia cognitiva conductual, incluida la desensibilización sistemática con exposición in vivo, la reestructuración cognitiva y la psicoeducación para lograr progresos en el ajuste nutricional, la variedad de la dieta y el auto-control de la ansiedad alimentaria(42-44). Los inmunólogos deberían presuponer que sus pacientes conllevan un riesgo más alto que la población ge...
Diagnóstico Clínico
El diagnóstico clínico del TCA implica una evaluación integral, comenzando con una historia clínica detallada mediante entrevistas al paciente y, en adolescentes, a sus padres. Se evalúan la evolución del peso, síntomas específicos, antecedentes familiares y personales, y posibles trastornos psiquiátricos asociados como depresión, ansiedad o abuso de sustancias. Además, se solicitan análisis de sangre generales y un electrocardiograma para evaluar complicaciones médicas.
Complicaciones de Anorexia
Prolapso de la válvula mitral, derrame pericárdico, bradicardia, amenorrea hipotalámica funcional, osteoporosis, constipación. La evaluación médica: historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio según hallazgos clínicos (en general: hemograma completo, glicemia, función renal, perfil bioquímico y nutricional, perfil tiroideo, ECG).
Complicaciones de Bulimia
Deshidratación, hipokalemia, irregularidades menstruales, Sd de Mallory-Weis, miopatía, erosión del esmalte dental. Evaluación médica: historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio (similares a las de anorexia).
Criterios diagnósticos DSM V
- Anorexia nerviosa:
- Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la etapa del desarrollo y la salud física, con un marcado rechazo a mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo normal (IMC <18,5).
- Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamiento persistente que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.
- Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, influencia indebida del peso y la forma corporal en la autoestima, o la negación de la gravedad médica del propio peso corporal bajo.
- Bulimia Nerviosa:
- Episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias) en que los pacientes sienten que no pueden controlar su ingesta durante el episodio.
- Conductas compensatorias para evitar la ganancia de peso (vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo).
- A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.
- Autoevaluación del paciente es indebidamente influenciada por la forma y el peso corporal.
- La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.
- Trastorno por atracones:
- Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias), durante los cuales el paciente siente que no tiene control sobre la alimentación.
- Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpable después de comer en exceso.
- Los episodios ocurren al menos una vez por semana durante tres meses.
- Sin uso regular de conductas compensatorias.
- Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el transcurso de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.
Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnósticos del DSM V, ya que son menos frecuentes y de mayor manejo por especialista.
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Tratamiento
El tratamiento es interdisciplinario e incluye intervención psicoterapéutica especializada como terapia cognitivo-conductual, terapia familiar y psicoanalítica. Adicionalmente, es fundamental el apoyo médico continuo para manejar complicaciones físicas y comorbilidades psiquiátricas, así como programas educativos nutricionales que fomentan una relación saludable con la alimentación. El rol del médico general aquí es el Tratamiento inicial, es decir evaluar situaciones de riesgo metabólico, somático y psiquiátrico que requieran intervención aquí y ahora. Condiciones psiquiátricas comórbidas (depresión, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad) que requieran hospitalización.
En el tratamiento de los TCA se debe mantener un control frecuente para pesquisar la presencia de complicaciones. Se realiza un abordaje multidisciplinario, que incluya psiquiatra, psicoterapia, nutricionista, endocrinólogo y en algunas ocasiones terapia familiar. El tratamiento de la anorexia nerviosa implica rehabilitación nutricional y psicoterapia que incluye la terapia familiar, terapia cognitivo-conductual, el apoyo por el especialista y la entrevista motivacional.
La rehabilitación nutricional para pacientes con anorexia nerviosa incluye la prescripción y supervisión de comidas y la proscripción de atracones y purgas. La hospitalización puede ser necesaria para los pacientes resistentes al tratamiento. Realimentación demasiado rápida o agresiva puede conducir al síndrome de realimentación potencialmente mortal.
La farmacoterapia adyuvante está indicada en los pacientes con enfermedad aguda que no aumentan de peso con estas intervenciones (ej: olanzapina 2,5-10 mg/día). Los trastornos depresivos o ansiosos leves o moderados que se presentan con frecuencia suelen resolverse con la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Los trastornos graves que no responden al manejo estándar pueden beneficiarse de uso de ISRS. El tratamiento para la bulimia nerviosa incluye la rehabilitación nutricional, la psicoterapia (siendo de elección la terapia cognitiva-conductual) y la farmacoterapia (siendo de elección los ISRS, particularmente la fluoxetina) (dosis objetivo de 60 mg/día).
El tratamiento del trastorno por atracones suele implicar psicoterapia; Sin embargo, la farmacoterapia es una alternativa razonable (ISRS). Para los pacientes con sobrepeso u obesidad, la terapia de pérdida de peso conductual puede ser beneficiosa.
La estabilización y la recuperación de los trastornos de alimentación pueden requerir hospitalización en un pabellón psiquiátrico, médico o combinado.
Seguimiento
Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías que suelen ser recurrentes en el tiempo, el manejo y el seguimiento de la patología como tal debe estar en manos de un psiquiatra, también requieren de controles por nutricionista. El médico general se limita a evaluar las complicaciones médicas, pero muchas veces también requiere derivar a distintos especialistas.
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