Dieta Mediterránea y su Impacto en la Hipertensión Arterial
A raíz de las últimas entrevistas y comunicados que han sido expuestos en diferentes medios de comunicación de nuestro país, creemos que es importante informar a nuestra población acerca de qué es y cuáles son los beneficios de la dieta mediterránea.
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Todo comenzó con la idea de aclarar factores de riesgo que influían en las enfermedades cardiovasculares en una época en que un infarto agudo al miocardio era una sentencia de muerte. Este estudio prospectivo incluyó 16 cohortes de Japón, EEUU, Italia, Grecia, Holanda, Finlandia y la ex Yugoslavia.
Uno de los primeros resultados relacionados con la dieta fue una fuerte correlación entre la ingesta de grasas saturadas, el colesterol plasmático y la mortalidad coronaria en estas poblaciones. Bajo esta hipótesis, se comienzan a recomendar dietas bajas en grasas como medida para reducir el colesterol sanguíneo y prevenir la enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, estudios randomizados fracasaron en demostrar que una dieta baja en grasas redujera la mortalidad total o cardiovascular en el mediano o largo plazo, como fue el caso del estudio “Women Health Initiative”.
Por ello, comienza a cobrar más fuerza la idea del patrón alimentario mediterráneo y es que este concepto involucra mucho más que las grasas. No sólo incorpora mayor proporción de grasas insaturadas, es decir aquellas de fuentes vegetales como el aceite de oliva y frutos secos, sino que también incorpora un elevado consumo de frutas y verduras, pescado, granos integrales y un bajo consumo de alimentos procesados.
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Además, el consumo elevado de frutas y verduras se asocia a menores niveles de presión arterial debido al alto contenido de potasio de estos alimentos.
La mayor crítica es que existen pocos estudios de calidad que prueben que la dieta mediterránea reduce el riesgo coronario ya que como suele suceder cuando se investigan nutrientes y dieta existen factores confundentes.
El “Lyon Heart Study” fue el primer estudio randomizado que demostró una reducción del 20% del riesgo de tener un segundo evento coronario luego de seguir por 5 años a pacientes coronarios.
En forma reciente, el año 2013, un estudio multicéntrico en España logró demostrar que una dieta mediterránea ya sea suplementada con frutos secos y aceite de oliva reducía en 30% el riesgo de tener un evento coronario en pacientes con un riesgo elevado como los diabéticos, hipertensos y/o fumadores.
Ellos llegaron a la conclusión que la dieta mediterránea no sólo reducía el colesterol y la presión arterial, sino que también se asociaba a una menor expresión de genes y moléculas pro-inflamatorias, explicado en parte por los antioxidantes.
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Entre sus beneficios se le reconoce reducir los índices de obesidad, colesterol, hipertensión y diabetes. Es rica en antioxidantes, protege contra algunas tipos de cáncer y disminuye las enfermedades cardiovasculares, entre otras cosas.
Pescados, frutas, verduras, cereales, legumbres, frutos secos, olivas y vino. Sólo productos frescos, nada envasado.
“El origen de esta dieta data de los años sesenta, con el llamado Estudio de los Siete Países. Fue en ese momento cuando se estableció que en el Mediterráneo, principalmente en Italia y Grecia, existía una mayor expectativa de vida y una menor prevalencia de enfermedades crónicas en comparación a países como Estados Unidos.
Esto, a pesar de contar con condiciones socioeconómicas y servicios de salud inferiores. Años más tarde, el Estudio Lyon aseguró que las personas que habían tenido un infarto y que luego seguían una dieta de tipo mediterránea, presentaban un menor riesgo de padecer una nueva enfermedad coronaria. Lo mismo ha sucedido con los estudios respecto a las expectativas de vida, muchos se han realizado y todos lo avalan.
“Dada la alta prevalencia de obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares en nuestro país, hoy esta dieta adquiere especial relevancia. Es baja en grasas saturadas, alta en grasas monoinsaturadas, balanceada en grasas poliinsaturadas (omega 6/omega 3), baja en proteína animal y rica en antioxidantes, en carbohidratos complejos y en fibra. Ésa es la definición. ¿Pero cómo se traduce a la hora de sentarse a la mesa? ¿Qué se debe comer?
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Es importante saber que el alto consumo de aceite de oliva es una de las principales características de los países del Mediterráneo.
Para el Ministerio de Salud chileno, los principales factores de riesgo cardiovascular, como consta en documentos relativamente antiguos (seguramente hay algunos más modernos), son la hipercolesterolemia, la hipertensión, el tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad, en los que se ha puesto mucho acento.
Sin embargo, como ya mencionó la Dra. Simopoulos, cuando se busca definir exactamente el papel que juega un factor de riesgo en particular, resulta que no todos tienen evidencia experimental suficiente, a pesar de ser muy importantes desde el punto de vista epidemiológico.
Diversos estudios muestran que los niveles crecientes de colesterol se correlacionan con un número mayor de infartos en los hombres de la misma edad, tal como se aprecia en la Figura 1.
Se han ido perfeccionando sistemas para reconocer los factores de riesgo que permitan predecir con certeza quién va a tener un infarto y cuándo, para lo cual se utilizan distintos algoritmos, sistemas de cálculo y parámetros o factores de riesgo.
O sea, se considera hasta la genética del individuo. Posteriormente, se introdujo el índice de masa corporal y el tratamiento antihipertensivo, con lo que fue subiendo la capacidad de predicción (neural network). Esto muestra que los factores de riesgo no son un número finito ya establecido, sino que están en estudio y revisión permanente.
Factores de riesgo cardiovascular novedosos
La homocisteína plasmática: es uno de los más novedosos. Nosotros hemos hecho algunos estudios que demuestran que los niveles elevados de homocisteína se correlacionan con mayor patología cardiovascular, lo que ya ha sido planteado por otros.
- Cambios hemostáticos protrombóticos: todos los elementos que favorecen la trombosis.
- Alta razón de ácidos grasos omega6/omega3 en el plasma.
- Estrés oxidativo aumentado: es una condición biológica del organismo que se asocia con mayor incidencia de la enfermedad.
En el estudio PROCAM se analizó la sobrevida a lo largo del tiempo y se demostró que las personas que tienen más de 20 micromoles/litro de homocisteína están en una situación de mucho riesgo (1) (Figura 2).
Mezzano ha trabajado mucho en esto en Chile y ha establecido un límite de corte de 14 micromol/litro de homocisteína para separar lo normal y lo patológico.
En un trabajo nuestro, publicado en Thrombosis Research en el año 2000, se encontró que los niveles de homocisteína estaban elevados en muchos vegetarianos y que los niveles de vitamina B12 estaban disminuidos. Se hizo una suplementación con vitamina B12 y en un gran número de los pacientes se normalizaron los niveles de la vitamina y disminuyeron los valores de homocisteína en el plasma (2) (Figura 3).
En un estudio prospectivo se demostró que las vitaminas B12, B6 y los folatos tienen relación inversa con la homocisteína, de modo que a cantidades crecientes de ésta los niveles de folatos, vitamina B6 y B12 se encuentran bajos. Es decir, hay correlación entre niveles bajos de estas vitaminas y niveles altos de homocisteína (3) (Figura 4).
También se sabe que la oxidación de las LDL es un elemento importante en la aterogénesis, y que, in vitro, en el laboratorio, las LDL se pueden proteger de la oxidación mediante el agregado de cantidades muy diluidas de fenoles mayor de 2 micromolar (vino tinto).
Otros tipos de alcohol, a igual dilución que el vino tinto, dan protecciones menores y algunos de ellos están sobre el control, pero evidentemente llama la atención el efecto del vino tinto (Figura 5).
Dietas mediterráneas
En el estudio de los siete países, Ancel Keys y colaboradores hicieron un seguimiento, entre 1958 y 1970, de poblaciones de hombres de 40 a 59 años de edad, para determinar la incidencia de infartos cardíacos y cerebrales, con la hipótesis que en ese momento era bastante especulativa, que el estilo de vida, la dieta (especialmente las grasas) y algunas características físicas corporales, eran factores importantes para predecir el riesgo de estos eventos.
En los análisis multivariados, el colesterol fue la causa aparente del 40% de los cambios en la mortalidad y el colesterol más la hipertensión del 60%, y así se fue avanzando.
Finlandia era la vergüenza en ese momento, en cuanto a índices de mortalidad, pero hoy es un ejemplo en el mundo de cómo se puede abordar este problema de salud pública.
Finlandia tenía una tasa de ataques cardíacos mayor que la prevista y en Creta la tasa era menor que la prevista, dados los niveles de colesterol y presión sanguínea, es decir, había influencia de otros factores.
Entonces se propuso que las dietas ricas en MUFA (aceite de oliva) eran protectoras.
En Enero de 2000 se efectuó en Londres un consenso de la International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease, sobre dieta grasa, dieta mediterránea, salud y larga vida.
Vino en moderación y con las comidas.
Efecto de la dieta y el vino sobre factores de riesgo cardiovascular
A continuación se presentan algunas de nuestras observaciones sobre el efecto de la dieta mediterránea, de la dieta rica en grasa y del consumo moderado de vino sobre los factores de riesgo cardiovascular, obtenidas en un estudio realizado en un grupo de jóvenes voluntarios que se alimentaron durante tres meses con dieta mediterránea o alternativamente, con dieta rica en grasa.
Parte del aporte calórico provenía de una bebida azucarada que en el segundo mes se reemplazaba por vino, en dosis de 240 ml/día, para volver a la bebida azucarada en el tercer mes. Se hicieron controles inicialmente y al término de cada etapa (Figura 6).
La composición de las dietas experimentales utilizadas incluía 32 ml diarios de aceite de oliva o 32 ml de aceite de maravilla y una mayor cantidad de fibra, frutas, vegetales y carnes blancas en la dieta mediterránea que en la dieta grasa, con baja cantidad de carnes rojas.
Las papas, el pan y los cereales eran similares en ambos grupos (Figura 7).
Factores de riesgo lipídicos: No se encontró efecto en el colesterol total, el colesterol-LDL, el colesterol-HDL ni los triglicéridos, por lo que se postuló que para estos compuestos existe una muy buena maquinaria homeostática de protección en estos jóvenes. Hubo algunas diferencias entre ellos, pero no importantes.
En cuanto a la razón omega6/omega3 en el plasma, en ambos tipos de dieta, el valor basal muestra una diferencia que teóricamente no debiera existir.
Esto se explica porque en este caso ocurrió que algunas personas preferían quedar en el grupo que iba a recibir, por ejemplo, más frutas y verduras, y lograban convencer a las personas que los reunían, de modo que hubo un pequeño sesgo en los grupos, dado por la preferencia que manifestaron las personas para inscribirse a la dieta mediterránea o a la dieta grasa, los que se delataron en su nivel basal de omega6/omega3.
Lo importante es que una vez que cada grupo se hizo homogéneo de acuerdo a la dieta, hubo diferencias en esta razón entre los grupos. El grupo que consumió dieta mediterránea tiene razones omega6/omega3 menores que el grupo que consumió dieta grasa, observándose un posible efecto residual del vino aunque opuesto en uno y otro caso (Figura 8).
Presión arterial: No hubo modificación de presión sistólica o de presión diastólica.
Niveles de vitaminas antioxidantes: En el grupo con alta cantidad de grasa se observó un cambio importante en la vitamina C y no tanto en la vitamina E. La vitamina C cayó con la dieta grasa, se recuperó con vino y luego volvió a caer. El cambio en el beta-caroteno fue mínimo.
Lo más importante fue que con la dieta grasa, que es prooxidante, se perdía la vitamina C, mientras que con la dieta mediterránea la vitamina C basal no se alteraba, aumentaba un poco con el consumo de vino, y se mantenía en ese nivel.
Capacidad antioxidante total del plasma: No hubo diferencia en los valores basales de la capacidad antioxidante total entre los grupos ni con la dieta grasa; con la dieta mediterránea las cifras se elevaron, aumentando más aún cuando se agregó vino, y bajaron cuando éste se retiró.
Al agregar vino a la dieta grasa, los valores también subieron significativamente y luego cayeron. Así quedó claro que la dieta y la suplementación con vino modifican la capacidad antioxidante total, vino tinto y dieta mediterránea la mejoran (Figura 9).
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