Dieta para niños desnutridos: Ejemplos y tratamiento
La malnutrición es el determinante más importante de morbimortalidad en los infantes a nivel mundial, estando asociada con un 50% de todas las muertes en niños menores de 5 años.
La desnutrición crónica, junto con la pobreza, impacta negativamente en la población infantil, provocando una elevada morbimortalidad temprana y daños posteriores permanentes en los sobrevivientes, lo que condiciona un perjuicio en la escolaridad y en la productividad.
En este sentido, es fundamental la correcta evaluación del estado nutricional para tomar, según se precise, las medidas terapéuticas apropiadas a efectos de corregir las desviaciones de la normalidad.
La malnutrición por déficit se define como un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes por las células del organismo.
Otra definición hace referencia al balance negativo que condiciona depleción orgánica y modificaciones en la composición bioquímica del organismo.
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Se caracteriza por la pérdida o falta de incremento en el peso y/o la talla. Etiológicamente, la desnutrición se clasifica en primaria, secundaria o mixta.
- Primaria: menor alimentación por pobreza, ignorancia o iatrogénico.
- Secundaria: asociada a otras condiciones (Ej. VIH).
- Mixta: (Ej. lactancia materna inadecuada asociada a infección).
A nivel global, la restricción en el crecimiento debido a malnutrición por déficit decreció desde 39.7% en 1990 hasta un 26.7% en 2010, sin embargo, esta realidad varía ampliamente según la región analizada. En términos absolutos, 178 millones de niños menores de 5 años sufren de retardo en el crecimiento.
En el caso de Chile, un informe del MINSAL en 2014 señala que en menores de 6 años la desnutrición alcanza el 0.35%, mientras que el riesgo de desnutrición corresponde al 2.54%.
Factores de Riesgo
Desde una perspectiva social, la cantidad de recursos potenciales de los países (medio ambiente, tecnología, recurso humano) determina, de acuerdo a la administración y utilización de los mismos, la disponibilidad en términos de cantidad y calidad de los recursos de la población a nivel país.
En el caso contrario, existirá un impacto negativo en el acceso y en la calidad de los alimentos, lo que generará a su vez un perjuicio en el saneamiento ambiental y las prácticas de atención materno-infantil.
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Lo anterior determinará, en primer lugar, un consumo inadecuado de nutrientes en la población y, en segundo lugar, un aumento en el riesgo de morbilidad enfermedad que aumentará los requerimientos. Además, cabe mencionar que durante periodos críticos del ciclo vital, hay un aumento de la velocidad de crecimiento, con aumento de los requerimientos nutricionales, y por lo tanto riesgo aumentado de desnutrición. Esto es especialmente válido en lactantes menores de 6 meses.
Como consecuencias de la desnutrición, se cuentan: mayor morbimortalidad, mayor cantidad y duración de las infecciones, menor crecimiento, deterioro del Desarrollo Psicomotor, menor capacidad intelectual, menor cantidad de años de escolaridad, y a nivel nacional, menor desarrollo de capital humano y menor capacidad de crecimiento económico, con la consiguiente perpetuación de la pobreza.
Fisiopatología
Como fue enunciado anteriormente, la principal etiología de la desnutrición es primaria o por déficit de ingesta. Sin embargo, no existen consensos hasta el momento.
- Mixta: déficit global de nutrientes.
- Específica: por carencia de un nutriente específico. Por ejemplo, beriberi (déficit de B1), escorbuto (déficit de vitamina C), raquitismo (déficit vitamina D), anemia ferropénica (déficit Fe), anemia megaloblástica (déficit B12), pelagra (producida por déficit de niacina o vitamina B3), etc.
- Cardiovascular: El volumen eyectivo está reducido en el marasmo.
- Hepático: Existe una reducción del metabolismo hepático y excreción de toxinas, una reducción de síntesis de proteínas.
- Gastrointestinal: Menor producción de ácido gástrico. Mucosa intestinal atrofiada, menor síntesis enzimática.
- Inmune: Linfonodos, tonsilas y timo atrofiados.
- Metabolismo: disminución de tasa metabólica basal, sin embargo, esto aumenta marcadamente durante el periodo de recuperación.
- Función celular: función de bomba sodio-potasio ATPasa disminuida, membranas celulares más permeables, lo que condiciona aumento del sodio intracelular y disminución de potasio intracelular. Mayor vulnerabilidad a hipokalemia ante situación de pérdida de electrolitos (Ej. Diarrea).
Clínica y Diagnóstico
El primer signo es el retraso en el crecimiento. En casos agudos prima la alteración en el indicador Peso/Talla, mientras que en casos crónicos se compromete Talla/Edad.
También puede observarse: disminución de actividad física, apatía, retraso en el desarrollo psicomotor, atrofia muscular y disminución del tejido subcutáneo, pelo despigmentado, ralo. Aumenta la vulnerabilidad a infecciones, mayor dificultad en la mantención del equilibrio hidrosalino. Menor circunferencia craneana, disminución de arborización dendrítica, alteraciones axonales.
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En marasmo o malnutrición calórico-proteica severa lo característico es la conjunción de atrofia muscular y depleción de tejido graso. Clásicamente pueden presentar constipación severa y apetito voraz durante la realimentación. Por regla general, dado que corresponde a una condición crónica, cursa con disminución de la talla y del peso para la edad.
En Kwashiorkor o malnutrición proteica severa lo clásico es el edema periférico, atrofia muscular marcada con conservación de grasa subcutánea. La anorexia es de regla. Es importante consignar que el edema en cualquier grado indica severidad de la malnutrición. A diferencia del marasmo, en general es aguda y debuta con anasarca o edema, es por ello que presenta peso para la edad cercano a lo normal.
Síntomas/signos: edema, pérdida de peso moderada, disminución de la masa muscular, anorexia, alteraciones psíquicas, cambios en el cabello, lesiones cutáneas (dermatosis descamativa), hepatomegalia, trastornos gastrointestinales, alteraciones inmunológicas, anemia moderada.
El diagnóstico se fundamenta en la adecuada valoración clínica y en la calificación nutricional.
Diagnósticos diferenciales
- Kwashiorkor → Síndrome nefrótico, Enfermedad Celiaca.
- Marasmo → Tuberculosis, infecciones crónicas.
Clasificación según clínica
- Según tipo clínico: calórica-proteica, proteica o mixta.
- Según duración: aguda o crónica.
- Según etiología: primaria o secundaria.
- Según Intensidad: leve (riesgo de desnutrición), moderada y grave.
Cuidados alimentarios del niño enfermo
Aportar nutrientes para mejorar signos de deficiencias.
El tratamiento de la desnutrición calórica consiste en un régimen hipercalórico, hiperproteico, fraccionado (volúmenes pequeños en más ocasiones, por ejemplo, siete veces cada tres horas u ocho veces al día para evitar sobrecarga del sistema digestivo y cardiovascular, puesto que como se ha mencionado previamente el volumen eyectivo cardíaco se encuentra disminuido y una sobrecarga de volumen puede condicionar una insuficiencia cardiaca).
Se debe proporcionar entre 1,5 y 2 veces el requerimiento calculado para la persona. Además, deben suplementarse las vitaminas y los minerales, siendo la mejor opción en nuestro medio el polivitamínico del formulario nacional, puesto que el resto puede llegar a ser tóxico si se administra junto a una dieta normal por sobredosis.
Además, para mejorar el aporte calórico-proteico en un lactante se pueden adicionar solutos en la leche. Esto puede realizarse con aceite y cereales.
La fórmula inicial finaliza cuando el niño empieza a tener hambre, lo que indica que las infecciones están controladas y el hígado es capaz de metabolizar el régimen. Se debe sustituir el régimen por una cantidad equivalente durante dos días, antes de aumentar el volumen ofrecido en cada comida.
A continuación, consideraciones nutricionales sobre ambas fórmulas.
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Algoritmo De Manejo Ambulatorio Del niño Con Malnutrición Por Déficit
Los niveles de manejo incluyen:
- Incorporación al subprograma de déficit: personal de atención del niño sano detecta el riesgo de desnutrición o desnutrición y debe incorporarlo al subprograma de déficit, el que incluye un control con nutricionista.
- Primera consulta de diagnóstico nutricional integrado (nutricionista, médico), evaluación periódica de la tabla de crecimiento: primera, segunda, cuarta semana, y luego control mensual. Se evalúa si existe alguna enfermedad que esté causando la desnutrición.
- Evaluación por comité de nutrición y coordinación con redes en casos específicos. La desnutrición leve o riesgo de desnutrición en lactantes exclusivos no requiere ser evaluada en comité de nutrición salvo que su situación empeore.
- Ingreso al Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) de refuerzo.
- Seguimiento diferenciado: consultas y seguimiento por especialista en caso de desnutrición severa o refractaria al manejo inicial.
La malnutrición por déficit puede ser clasificada en dos subtipos clínicos según la presencia o no de edema. El marasmo se caracteriza por la depleción de masa muscular y masa grasa. Es causado por una ingesta inadecuada de todos los nutrientes, especialmente de aquellos que proveen de mayor energía calórica.
La malnutrición asociada a edema (tradicionalmente conocida por Kwashiorkor) se caracteriza por edema periférico o generalizado, con atrofia muscular marcada y preservación del tejido graso.
Lo primero a descartar en la evaluación son la sepsis y la deshidratación. En caso de sospecha, se recomienda un tratamiento empírico para ambos desórdenes puesto que a menudo se sobreponen.
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