Dieta Post Cirugía Bariátrica: Etapas y Recomendaciones
La cirugía bariátrica (CB) ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz para la resolución de la obesidad y sus comorbilidades. Parte del éxito de la CB radica en el manejo nutricional del paciente, para lo que se requiere de un equipo médico-nutricional, entrenado en nutrición bariátrica, con el objetivo de evitar déficit nutricional y modificar hábitos a largo plazo. Actualmente, no existe en Chile un consenso sobre el protocolo de manejo nutricional pre y post CB.
El objetivo del 1er Consenso Chileno de Nutricionistas en Cirugía Bariátrica es ser una guía para los nutricionistas que asisten a pacientes bariátricos. Este documento resume el trabajo realizado por los Nutricionistas de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM), quienes durante 5 años trabajaron en reuniones presenciales y comisiones de estudio, revisando evidencias científicas, guías de tratamiento y recomendaciones de expertos, que fundamentarán las recomendaciones alimentario nutricional para cada tema.
Sabemos que los cambios de hábitos alimentarios en los pacientes operados son fundamentales para el éxito de la CB y metabólica. La metodología de trabajo incluyó la realización de encuestas diagnósticas para conocer la estructura de trabajo de los nutricionistas en cada centro. Dichas encuestas fueron posteriormente analizadas por un grupo de nutricionistas y en base a los resultados del diagnóstico, se determinó las áreas temáticas a trabajar. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos, MEDLINE, EMBASE, ISI web of Science, hasta el año 2018.
En Chile, la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, mostró una prevalencia de mal nutrición por exceso de 74.2%. Lamentablemente, las políticas públicas y los tratamientos médico-nutricionales convencionales no han logrado detener el aumento.
Fase 1 de alimentación post bariátrica
Evaluación Preoperatoria
Antes de la cirugía, es crucial realizar una evaluación exhaustiva que incluya:
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- Evaluación antropométrica: Medición del peso y talla, cálculo del índice de masa corporal (IMC), evaluación de la composición corporal, medición de perímetro cintura. El perímetro de cintura es una herramienta de utilidad en la práctica clínica para evaluar la grasa abdominal de un paciente antes y durante el tratamiento de pérdida de peso.
- Anamnesis alimentario-nutricional: Las encuestas alimentarias nos orientan sobre la ingesta cualitativa y cuantitativa del paciente. Por otra parte, la consideración de exámenes de laboratorios, nos permite realizar recomendaciones alimentarias sobre ciertas deficiencias pesquisadas.
Dieta Preoperatoria
El objetivo de la pauta de alimentación preoperatoria es permitir una reducción de peso y la preparación en los cambios de la conducta alimentaria y estilos de vida para la etapa post quirúrgica. La pérdida de peso preoperatoria podría revertir o mejorar el control de ciertas patologías propias de los pacientes obesos, reduciendo las dificultades técnicas y riesgo de la CB.
Generalmente es una dieta de 2 a 4 semanas, y con la que se pierden entre 7-20 kg. Esta pérdida de peso que facilita la realización de la dieta antes del By Pass y Manga Gástrica, favorece la disminución del volumen del hígado, la grasa que rodea a los intestinos, y la grasa de la pared abdominal. Todo ello consigue, un abdomen más blando, con un espacio libre mayo, que nos facilita técnicamente la intervención y aporta una gran seguridad al equipo. Además, los pacientes pierden buena parte de los líquidos acumulados por debajo de la cintura, típicos de los pacientes obesos como consecuencia de la hiperpresión abdominal.
Se indicará el día previo a la cirugía, dieta líquida liviana y ayuno de 8 a 12 horas.
La dieta antes del By Pass y Manga Gástrica, consiste en una dieta mixta, hipocalórica e hiperproteica que debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente.
Etapas de la Dieta Postoperatoria
Inicialmente su régimen será líquido, y debe tomar 1 taza (1 taza: 200cc) cada 3 horas. Los primeros días, que son de adaptación, beba a un ritmo aprox. de 100 cc (media taza de té) cada 30 minutos. Beba lentamente, a pequeños sorbos, y suspenda si siente molestias o dolor. Reposo relativo: Levántese, muévase y camine. No haga fuerza ni deportes. No debe realizar esfuerzos físicos importantes en el 1° mes de operado. No necesita curaciones en las heridas, déjelas cubiertas con el parche que se colocó previo al alta.
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1. Etapa Líquida Liviana Proteica
Duración aproximada de 3 a 7 días según protocolo de cada equipo bariátrico.
- Jugos de sobre light. Evite el jugo de naranja, limón y pomelo. Puede tomar el jugo de la fruta cocida como manzana, durazno, pera, etc., pero sin comer la fruta y sin azúcar.
- De vacuno, pollo, pavo o pescado, con vegetales.
- Leche descremada, cultivada light y yogurt light.
- Café descafeinado y agua de hierbas sin azúcar (endulzar con stevia o sucralosa).
2. Etapa Papilla Liviana
La característica de esta etapa es que todos los alimentos deben ser cocidos y pasados por licuadora. Se recomienda 2 papillas al día (almuerzo y cena). Cada papilla debe aportar entre 15 a 25 g de proteínas provenientes de carnes. Además, deben incluirse lácteos descremados y de ser necesario sin lactosa.
3. Etapa Picado Liviano
En esta etapa todos los alimentos deben ser de consistencia blanda y serán cortados en trozos pequeños.
Los pacientes con bypass gástrico pueden comer una amplia variedad de alimentos, pero siempre en pequeñas porciones. Comer proteína ayuda a sentirse satisfecho por más tiempo. Los pacientes con manga gástrico pueden comer una amplia variedad de alimentos, pero siempre en pequeñas porciones. Comer proteína ayuda a sentirse satisfecho por más tiempo. Durante la primera semana posterior al procedimiento, se debe seguir una dieta líquida que luego avanza a alimentos picados, muy similar al plan de alimentación que recibe un paciente que se opera de Bypass Gástrico.
A partir de esta fase el paciente puede comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y derivados, carne, pescado, huevo, pasta, arroz, papa y semillas en pequeñas cantidades y de acuerdo a su tolerancia.
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Recomendaciones Nutricionales Generales
- Balance Energético Negativo (Kcal): No existe consenso universal del requerimiento calórico en las distintas etapas postquirúrgicas.
- Adecuada Ingesta Proteica: La ingesta proteica debe ser vigilada para evitar deficiencias que pueden causar caída de cabello, edema periférico y pérdida de masa muscular. La calidad proteica es igualmente importante, se deberá asegurar la ingesta de leucina.
- Restricción en la Ingesta de Carbohidratos: La FAO/OMS recomienda un mínimo de 50 g de hidratos de carbono (HC) al día para mantener la normal actividad cerebral. La DRI y ADA recomiendan 100 y 130 g/día respectivamente, esta cantidad es similar a la recomendación para prevenir cetosis (50 a 100 g/día).
- Hidratación: La ingesta recomendada de líquidos será de aumento progresivo de 1.000 a 2.000 cc diarios, sin azúcar, sin gas y sin cafeína. Evitar vegetales meteorizantes.
Suplementación de Micronutrientes
A pesar del conocimiento generalizado de las principales deficiencias de micronutrientes, la suplementación en la práctica clínica varía ampliamente.
Sujetos con bajo riesgo de desarrollar anemia deben recibir al menos 18 mg/día. Mujeres en edad fértil y pacientes bariátricos deben ingerir 45-60 mg/día de hierro elemental. No hay consenso en la dosis de suplementación.
La antigua indicación de 60 mg Zn elemental 2 veces al día necesita ser reevaluada ya que puede ser inapropiada. En deficiencia leve a moderada: 3-8 mg gluconato o sulfato de cobre vía oral /día. En deficiencia severa: 2-4 mg de Cu intravenoso por 6 días o hasta normalización de parámetros y luego monitorear niveles de Cu cada 3 meses.
Vitamina D3: al menos 2.000 UI/ hasta 6.000 UI /día ó 50.000 UI de Vit D2, 1-3 veces/semana.
Todo paciente bariátrico debe recibir suplementación de vit B12, la dosis varía según la vía de administración. Vía oral: 350-500 mcg/día en tableta o jarabe. 1.000 mcg/día cobalamina vía oral. 1000 mcg/día vía oral. Hasta alcanzar niveles normales.
Tiamina en sangre 70 nmol/L. Vía oral: 100 mg, 2-3 veces al día hasta resolver los síntomas. Vía intravenosa: 200 mg, 3 veces al día hasta 500 mg, 1 ó 2 veces al día por 3 a 5 días. Seguido de 250 mg/d por 3-5 días o hasta resolver los síntomas. Luego considerar tratamiento con 100 mg/d vía oral, generalmente en forma indefinida o hasta que los factores de riesgo se hayan resuelto. Vía intramuscular: 250 mg por día, por 3-5 días ó 100-250 mg mensualmente. En malabsorción aguda, 10 mg vía parenteral.
Tabla de suplementación de vitaminas:
| Vitamina | Dosis Recomendada |
|---|---|
| Vitamina A | 5000-10000 UI/día |
| Vitamina D3 | al menos 2.000 UI/ hasta 6.000 UI /día ó 50.000 UI de Vit D2, 1-3 veces/semana |
| Vitamina B12 | Vía oral: 350-500 mcg/día en tableta o jarabe. 1.000 mcg/día cobalamina vía oral. |
| Tiamina | Vía oral: 100 mg, 2-3 veces al día hasta resolver los síntomas. |
Complicaciones Postoperatorias y Manejo Nutricional
Los pacientes sometidos a CB poseen una menor capacidad gástrica, lo que limita el volumen, la variabilidad de ingesta; así como también existe una mayor posibilidad de presentar intolerancias alimentarias.
Náuseas y Vómitos
Los vómitos pueden producirse principalmente por la ingesta rápida, la mezcla de alimentos sólidos con líquidos, volumen aumentado, consumo de alimentos con semillas y hollejos que pudieran producir obstrucción. Se debe descartar la presencia de estenosis, obstrucción intestinal, que también pueden producir vómitos.
Diarrea
La presencia de diarrea es poco frecuente.
Estreñimiento
En la etapa post-operatoria temprana, debido a la baja ingesta de alimentos ricos en fibras y de líquidos, se puede presentar estreñimiento. Para su tratamiento se deberá aumentar la ingesta de fibra, modificada por cocción y procurar el aumento de líquidos.
Reflujo Gastroesofágico (RGE)
En el post operatorio tardío se deberá evitar dietas altas en grasas, alimentos irritantes y meteorizantes que podrían ocasionar RGE.
Intolerancia al Alcohol
Un estudio realizado en nuestro país en pacientes sometidos a GM, demostró que los cambios anatómicos digestivos modifican la absorción de alcohol alcanzando niveles plasmáticos más altos y persistentes en el tiempo. En la práctica clínica, en los primeros meses post operatorio se recomienda la exclusión del alcohol.
Intolerancias Alimentarias
Las intolerancias alimentarias son independientes de la técnica quirúrgica y tienden a mejorar con el tiempo. Las principales intolerancias alimentarias que aparecen en forma temprana post cirugía son: carnes rojas (25%), pan (19%), arroz (12%), pastas (7%), huevos (4,5%).
A los 2 años de la cirugía, podrían persistir intolerancias a las carnes rojas (32%), arroz (14%), pastas (10%). De acuerdo al tipo de intolerancia, se deberá indicar modificaciones de consistencia o digestibilidad a la dieta y en el caso de intolerancia a lácteos o carnes, considerar alimentos de reemplazo o suplementos.
Cambios del Gusto
Post cirugía se producen cambios en la percepción de ciertos sabores entre ellos los dulces, los que se perciben más intensos.
Halitosis
Es frecuente la queja de mal aliento de los pacientes sometidos a CB, junto a esto puede existir sensación de boca seca, el mal gusto y halitosis. A pesar de la falta de evidencia, se cree que los cambios en la consistencia de la dieta y la presencia de vómitos en algunos pacientes, son capaces de causar una reducción en el flujo de la saliva lo que se ha asociado con halitosis, por otra parte, la cetosis generada con la dieta reducida en calorías podría generar un aliento particular. Otros factores asociados a la halitosis serían el consumo de suplementos proteicos debido a la descomposición de aminoácidos.
Síndrome de Dumping (SD)
Los síntomas del SD se clasifican en tempranos y tardíos. Los primeros incluyen sintomatología sistémica además de síntomas abdominales y comienzan a los 30 minutos siguientes a una comida; los segundos ocurren entre una a tres horas postprandial, relacionados con una hipoglicemia reactiva. La ingestión de líquidos en forma aislada es la causa más probable de SD, más que la ingesta de alimentos sólidos. El tratamiento de primera línea para el SD es el cambio en la alimentación.
Cierto malestar se ha observado con el consumo de leche y sus derivados; la eliminación de éstos de la dieta ha resultado exitoso en la disminución de síntomas en muchos pacientes. En casos severos de SD, puede ocurrir desnutrición (posiblemente por temor a comer), por lo tanto, además debe considerarse alguna suplementación específica. El aumento de la viscosidad de los alimentos para disminuir la velocidad del vaciado gástrico puede lograrse con la goma de guar y pectina.
Litiasis Biliar
Pacientes sometidos a BPG muestran un cambio significativo en la composición biliar, con una prevalencia de 36% de colelitiasis a los 6 meses, de éstos, el 41% es asintomático, por lo anterior, la colelitiasis postoperatoria es una complicación latente de la CB, el uso de ácido ursodesoxicólico reduce en forma efectiva la incidencia de colelitiasis después de un BPG en pacientes con obesidad mórbida.
Reganancia de Peso
A pesar de la reconocida efectividad a largo plazo de la CB para reducir el exceso de peso y controlar las comorbilidades asociadas, una parte importante de los pacientes experimentan reganancia de peso en distintas magnitudes. Entre los factores que originan la reganancia están los atribuibles a la técnica quirúrgica, tales como dilatación del remanente gástrico y calibración con distintos tamaños de sonda.
Independientemente del factor etiológico de la reganancia, cuando nos enfrentamos a un paciente con estas características, el primer abordaje consiste en evaluar su ingesta habitual a través de una encuesta de recordatorio de 24 horas y un registro alimentario de al menos 4 semanas. Así identificaremos ingesta energética, de macro y micro nutrientes, horarios de alimentación, sensación de hambre y saciedad, transgresiones alimentarias, técnica de alimentación en cuanto a volúmenes y tiempo dedicado al consumo; disponibilidad de alimentos y tiempo de preparación.
Adulto Mayor
La ENS 2016-2017 mostró que 34.5% de las personas mayores de 65 años cursa con obesidad y un 1,1% con obesidad mórbida. En Chile, la norma ministerial permite la indicación de CB en adultos hasta 65 años. Sin embargo, existe controversia en torno a la indicación y resultados de la CB en este grupo de pacientes. La evidencia muestra que los adultos mayores (AM) sometidos a CB pierden menos peso y tienen menos beneficios comparados con los más jóvenes. Las indicaciones quirúrgicas para los AM deben ser consideradas en forma cuidadosa.
La evaluación pre y seguimiento post operatorio no difieren a los otros grupos de edades. La meta de peso final post CB debe ser consensuada en el equipo multidisciplinario, en cuanto a la suplementación de vitaminas y minerales, algunos equipos indican suplementación específica para este grupo de edad. Promover una adecuada hidratación. Incluir alimentos integrales en forma temprana. Considerar lácteos sin lactosa.
Embarazo
La mayoría de los clínicos recomiendan un período de espera mínimo de 1 año después de la CB antes de intentar embarazarse, para permitir ...
Asesoramiento Conductual
Asesorar el cambio conductual, ya que la pérdida de peso va ligada a una nueva forma de desenvolverse con el entorno y consigo mismo. Puede experimentar síntomas tales como fatiga, sueño, cansancio, mareos, principalmente por la baja ingesta calórica que está realizando. Debe intentar regular la exigencia física que realiza a diario. Puede presentar cambios emocionales como llanto fácil, irritabilidad, ansiedad, decaimiento. Todos estos síntomas son parte de su proceso adaptativo. Se deben a los cambios pensamiento/emoción/conducta que está realizando.
La comida no es la solución a sus problemas. Puede verse complicado al compartir con otras personas alguna comida, ya que debe mantenerse a dieta y el resto no. Recuerde que cada paciente tiene resultados distintos, por lo que sus objetivos deben plantearse en relación a su individualidad, no se compare con otros pacientes. Cambie sus hábitos de alimentación, mantenga una vida saludable y activa, entienda que la comida sirve para satisfacer una necesidad básica del cuerpo (hambre) y no es un instrumento de la vida social o para el manejo de sus emociones. Disfrute de cada una de sus comidas, saboree, coma lenta y conscientemente, sin televisor, computador o celular.
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