Hipertrigliceridemia: Tratamiento Nutricional y Recomendaciones
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a nivel mundial, y la dislipidemia es uno de los múltiples factores que aumentan su riesgo. De acuerdo con los datos obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010, el 31.5% de la población presenta un nivel de Triglicéridos (TG) en ayunas mayor a 150 mg/dL, siendo más prevalente en hombres (35.6%) que en mujeres (27.1%).
Este artículo tiene como objetivo orientar a los profesionales de la salud en el manejo integral de las dislipidemias, con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a las ECV. Asimismo, esta Orientación Técnica (OT) busca complementar las recomendaciones entregadas en otros documentos del Ministerio de Salud (MINSAL), como el Consenso del año 2014, sobre el Enfoque de Riesgo para la Prevención de ECV, y la OT del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).
Causas de la Hipertrigliceridemia
Dentro de las causas principales asociadas a la Hipertrigliceridemia encontramos:
- Causas primarias: Se asocian a alteraciones genéticas que llevan a una alteración del metabolismo de los triglicéridos.
- Causas secundarias: Las más frecuentes, tales como obesidad, dieta rica en hidratos de carbono, sedentarismo, consumo de alcohol, Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo y otras.
Cuando los niveles de TG superan el valor 500 mg/dl aparecen los temores sobre complicaciones o riesgo asociados a esta condición.
Una dieta equilibrada es fundamental para el control de los triglicéridos.
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Riesgos Asociados a la Hipertrigliceridemia
Cuando los niveles de TG superan el valor 500 mg/dl aparecen los temores sobre complicaciones o riesgo asociados a esta condición. Existen 2 estudios que evalúan con buena calidad metodológica la existencia y magnitud de esta asociación. El primero de ellos publicado el año 2008 (7) evaluó retrospectivamente la prevalencia y los factores predictivos de Pancreatitis Aguda en pacientes derivados por hipertrigliceridemia a un centro especialista en el tratamiento de esta condición. El segundo estudio publicado el año 2011 (8) evaluó retrospectivamente los niveles de TG de pacientes referidos a una clínica para el manejo de esa condición y las características de los pacientes que habían hecho una Pancreatitis Aguda.
La evidencia en esta área era contradictoria, con estudios que mostraban un aumento del riesgo, que si bien era leve, persistía al ajustar por otros parámetros del perfil lipídico y con estudios que mostraron que el riesgo cardiovascular atribuíble a la hipertrigliceridemia se diluye al ajustar por otros parámetros de riesgo cardiovascular.
Tamizaje y Diagnóstico en Personas de 20 Años o Más
La hipercolesterolemia puede ser detectada de forma eficaz en una fase asintomática de las ECV ateroscleróticas. La pesquisa precoz y tratamiento tienen un impacto positivo en la morbimortalidad CV. No obstante, no existe consenso entre las diferentes sociedades internacionales sobre la mejor estrategia de tamizaje.
En Chile, por consenso de la mesa de expertos, se recomienda diferenciar el tamizaje según la edad:
Tamizaje universal de dislipidemias en todos los adultos sanos, a partir de los 20 años a través de la medición de Colesterol total (CT) y C-HDL, en una muestra de sangre venosa que no requiere ayuno. Estos exámenes permiten estimar el RCV y calcular el C-no HDL, que incluye el colesterol de todas las partículas aterogénicas presentes en el plasma (LDL, Lp(a), remanentes de VLDL y de Qm).
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La elección del CT y C-HDL como método de tamizaje se fundamenta en las ventajas asociadas al costo y comodidad en la toma de la muestra.
Las personas con un C-no HDL ≥ 160 mg/dL, deben ser evaluadas con un perfil lipídico en ayunas, mientras que, en aquellos con un C-no HDL < 160 mg/dL, sin otros FRCV, se recomienda que sean controlados nuevamente en 5 años con un CT y C-HDL.
Respecto a lo anterior, hay que tener presente que existe un grupo de pacientes con un C-no HDL < 160 mg/dL que tendrán niveles de TG elevados. Sin embargo, su detección no es un objetivo principal del tamizaje debido a que, en el contexto de la prevención CV, la hiperTG no tiene un rol claramente demostrado. Se debe considerar que pueden existir pacientes con hiperTG severa y con riesgo de pancreatitis aguda que podrían no ser detectados.
Por lo tanto, si existe el antecedente de pancreatitis aguda o hiperTG debe realizarse un perfil lipídico en ayunas.
Es necesario que los pacientes con otros FRCV, se realicen anualmente un perfil lipídico en ayunas para confirmar que los niveles de C-LDL y C-no HDL están en el rango terapéutico establecido según el RCV.
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DIAGNÓSTICO: Si el tamizaje resulta positivo se debe realizar un perfil lipídico en ayunas para confirmar el diagnóstico de dislipidemia y caracterizar el fenotipo del trastorno, además de buscar factores involucrados en la etiopatogenia de la dislipidemia y otros FRCV asociados.
Clasificación
a. Fenotípica:
- Hipercolesterolemia: aumento exclusivo de los niveles de C-LDL, según la meta definida por el RCV individual.
- Hipertrigliceridemia: elevación de los TG ≥ 150 mg/dL, sin alteraciones de los niveles de C-LDL.
- Hiperlipidemia mixta: aumento concomitante de los niveles de C-LDL y TG.
- C-HDL bajo aislado: valor de C-HDL menor a 40 mg/dL en hombres y menor a 50 mg/dL en mujeres, en presencia de niveles adecuados de C-LDL y de TG.
b. Etiopatogénica:
- Causa primaria o genética: son enfermedades derivadas de mutaciones puntuales o polimorfismos en los genes, involucrados en el metabolismo de las lipoproteínas.
- Causa secundaria: se refiere a diversas enfermedades, factores ambientales y fármacos, que pueden generar trastornos en el metabolismo de las lipoproteínas.
- Mixtas: corresponde a la etiopatogenia de la mayoría de las dislipidemias, de origen multifactorial, donde se combinan alteraciones poligénicas predisponentes y causas secundarias, especialmente las relacionadas con factores ambientales.
Signos Clínicos de Dislipidemia
Los signos clínicos de dislipidemia pueden incluir:
- Xantelasma
- Arco corneal
- Xantomas eruptivos
- Xantomas tendinosos
- Xantomas tuberosos
- Xantomas palmares
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Exámenes de Laboratorio en Dislipidemia
Los exámenes de laboratorio ayudan a descartar patologías asociadas a dislipidemias secundarias. Esto debe ser guiado según el criterio médico y la sospecha clínica de las enfermedades mencionadas, como causa secundaria de dislipidemias.
Se sugiere realizar a todos los pacientes con dislipidemias, una glicemia en ayuno, transaminasas y creatinina plasmática.
En caso de tener alguna sospecha clínica específica, hay que complementar el estudio con un examen de orina completa, albúmina plasmática, bilirrubina total, fosfatasas alcalinas y TSH, según corresponda.
En pacientes con hiperTG severa (≥ 500 mg/dL), que tienen riesgo aumentado de pancreatitis aguda, es recomendable realizar un estudio ecotomográfico de la vesícula y vía biliar, en busca de colelitiasis asintomática para su resolución quirúrgica.
Objetivos Terapéuticos Según Riesgo Cardiovascular (RCV)
Las intervenciones en el estilo de vida siguen siendo la piedra angular en la prevención de enfermedades crónicas, incluidas las ECV. Respecto a las dislipidemias, los cambios en el estilo de vida tienen como objetivo mejorar el colesterol aterogénico, es decir el C-LDL y/o C-no HDL.
Grandes estudios epidemiológicos han mostrado que controlar el peso corporal, alimentarse saludablemente, realizar actividad física de forma regular, no fumar o suspender el tabaquismo, no consumir alcohol o hacerlo de forma moderada y dormir las horas suficientes, tienen un efecto beneficioso en la prevención primaria y secundaria de ECV.
En los pacientes con RCV bajo y moderado, se debe buscar conseguir la meta de C-LDL con los cambios en el estilo de vida en un plazo de 3 a 6 meses, antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Recomendaciones Dietéticas
La guía de la Sociedad Cardiovascular Canadiense 2016 recomienda suspender el tabaco, realizar actividad física vigorosa, ofrecer a todos consejería sobre la alimentación, alto consumo de fibra, esteroles y proteínas de soja entre otros, siendo todas estas recomendaciones fuertes con alta calidad de la evidencia.
Otra recomendación que realizan es la dieta mediterránea que se caracteriza por alto consumo de frutas, verduras, frutos secos, cereales integrales, aceite de oliva extra virgen, moderado consumo de vino y bajo consumo de carnes rojas, carbohidratos refinados y grasas saturadas.
Un Ensayo Clinico Randomizado (ECR) con N=7447 y seguimiento de 4.8 años, cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la dieta mediterránea en prevención primaria CV, mostró disminución del riesgo de AVE, pero no mostró disminución en IAM ni mortalidad.
La dieta mediterránea es rica en alimentos que ayudan a reducir los triglicéridos.
Suplementos de Omega 3
2-4g día de Omega 3 (DHA/EPA) pueden disminuir los TG en un 30-50%, sin embargo la evidencia contradictoria en cuanto a efecto sobre mortalidad y eventos cardiovasculares.
El objetivo primario es alcanzar los niveles objetivos de LDL, teniendo un rol importante en reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LDL elevado y si además hay hipertrigliceridemia puede disminuir su valor en un 20-40%.
Los fibratos pueden disminuir de manera importante los TG (40-60%) y aumentar moderadamente el HDL (15-25%), disminuyendo además el riesgo de eventos cardiovasculares como prevención secundaria.
El ácido nicotínico disminuye los TG en un 30-50%, aumenta el HDL en un 20-30% y disminuye el LDL en un 5-25%. Estudios sobre mortalidad son limitados pero no mostraría una disminución de ella y su uso es limitado debido a efectos adversos vasomotores y hepatotóxicos.
| Intervención | Disminución de TG | Aumento de HDL | Disminución de LDL |
|---|---|---|---|
| Omega 3 (2-4g/día) | 30-50% | No especificado | No especificado |
| Fibratos | 40-60% | 15-25% | No especificado |
| Ácido Nicotínico | 30-50% | 20-30% | 5-25% |
Tabla comparativa de intervenciones y sus efectos en los niveles de lípidos.
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