Tratamiento Nutricional de la Obesidad: Guía Detallada
La obesidad es una epidemia global y uno de los principales problemas de salud pública del mundo. Su etiología es multifactorial, resultado de una interacción compleja entre factores genéticos, ambientales, sociales y de comportamiento. Varios cambios socioeconómicos ocurridos en las últimas décadas, como el rápido crecimiento económico y la industrialización, han llevado a un estilo de vida cada vez más sedentario. Estos factores, junto con la transición nutricional a dietas muy procesadas y ricas en calorías, han creado un ambiente "obesogénico" que favorece un estado de balance energético positivo que resulta en un exceso de peso corporal.
El manejo de la obesidad tiene un papel importante debido a su asociación con enfermedades no transmisibles y mortalidad por todas las causas. A este nivel, es importante fomentar la adquisición de buenos hábitos alimentarios y actividad física desde las primeras etapas de la vida.
Madres y padres de niños pequeños deben estar conscientes de que la exposición temprana a alimentos de alta palatabilidad, con elevados contenidos de nutrientes críticos (grasas saturadas y azúcares), puede aumentar las preferencias por este tipo de productos en la infancia y adultez. Del mismo modo, ofrecer alimentos saludables como frutas, verduras, agua y legumbres desde la infancia, facilitará que sean incorporados en la dieta en forma permanente.
Para el tratamiento nutricional es importante que el paciente conozca metas claras y reales a la condición que presenta, para la baja de peso. Siempre se debe considerar que con este tratamiento se debe influir favorablemente sobre condiciones coexistentes asociadas con la obesidad. Con ello se debe decidir cuál tratamiento o combinación de tratamientos es mejor para lograr la meta planteada.
Alejandra Parada, PhD. en nutrición, propone a modo de metas una reducción de 5-10% del peso, disminuyendo así la circunferencia de cintura, presión arterial, niveles de glucosa en ayunas, y triglicéridos, y elevando el colesterol HDL.
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Importancia de la Calidad Nutricional en el Tratamiento de la Obesidad
Las personas que toman medicamentos contra la obesidad a menudo sienten que su apetito disminuye, lo que lleva a una menor ingesta de alimentos. En consecuencia, la calidad de la dieta se vuelve crucial ya que debe cubrir las necesidades nutricionales consumiendo menos alimentos.
Una nueva revisión presenta pautas nutricionales para pacientes que usan medicamentos contra la obesidad, enfatiza la importancia de mantener la calidad de la dieta y monitorearla para prevenir deficiencias, y destaca la necesidad de realizar más investigaciones sobre nuevos tratamientos.
“Centrarse simplemente en la pérdida de peso es insuficiente para lograr una salud óptima”, afirmó Jessica Álvarez, PhD, RD, profesora asociada de medicina, División de Endocrinología, Metabolismo y Lípidos, Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, Georgia. Álvarez no estuvo asociada con la investigación. Añadió que “las personas con obesidad ya corren el riesgo de sufrir algunas deficiencias de nutrientes. Esta es una guía importante que reconoce la necesidad de una evaluación nutricional exhaustiva antes y durante el tratamiento con medicamentos contra la obesidad. Muchos pacientes necesitan orientación detallada sobre qué y cuánto comer para garantizar una calidad óptima de la dieta, evitar deficiencias de nutrientes y evitar la pérdida excesiva de masa muscular mientras toman medicamentos contra la obesidad.
No olvide el consumo de líquido. Prepare los alimentos al horno, al jugo o a la plancha, y evite freír los alimentos. Las preparaciones horneadas y salteadas necesitarán menos cantidad de aceite para su preparación. Cocine guisos con abundantes verduras o legumbres. No olvide lavar y desinfectar sus alimentos y conservas antes de consumir. Una buena higiene alimentaria evita síntomas digestivos. Es probable que tenga que aumentar la ingesta de alimentos enlatados, prefiera aquellos que vengan en agua y no en aceite.
Tratamiento nutricional para paciente con obesidad y sobrepeso
Modelo 5A: Un Enfoque Integral para el Manejo del Paciente
Para respaldar esto, los médicos expertos han compilado un conjunto de pautas dietéticas basadas en evidencia para ayudar a los médicos a orientar a los pacientes sobre los medicamentos contra la obesidad. En la revisión, los autores recomiendan el “modelo 5A” (preguntar, evaluar, aconsejar, aceptar, ayudar) al trabajar con pacientes:
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- Preguntar: Los médicos deben pedir permiso antes de iniciar una conversación sobre la pérdida de peso.
- Evaluar: La evaluación debe incluir una historia médica completa, que incluya antecedentes psicosociales, de peso, dietéticos y de otros estilos de vida; examen físico; estudios de laboratorio o de imágenes apropiados para evaluar las causas fundamentales de la obesidad, identificar las complicaciones relacionadas con la obesidad y evaluar el estado nutricional, incluido el riesgo de desnutrición.
- Aconsejar: Los médicos deben asesorar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y discutir las expectativas del tratamiento.
- Acordar: Los médicos y los pacientes deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos relacionados con la salud, los patrones dietéticos, otros estilos de vida y el peso.
- Ayudar: Los médicos deben ayudar a los pacientes a abordar los desafíos y barreras para el control del peso teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud.
Recomendaciones Dietéticas Específicas
Las pautas recomiendan una mayor ingesta de frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa y alternativas de soya fortificadas. A continuación, se detallan las recomendaciones nutricionales específicas:
- Ingesta de energía: Las necesidades de energía varían según la edad, el sexo, el peso corporal, el nivel de actividad física de cada individuo y otros factores. Los objetivos mínimos recomendados para la ingesta energética durante la pérdida de peso deben personalizarse.
- Proteínas: Se pueden recomendar más de 60 a 75 g de proteína/día y de 0,8 a 1,5 g/kg de peso corporal por día. Se pueden considerar de forma individual más de 1,5 g/kg de peso corporal por día. Las fuentes recomendadas de proteínas incluyen frijoles, lentejas y guisantes; nueces, semillas y productos de soja; mariscos; carnes magras, aves, productos lácteos bajos en grasa y huevos.
- Carbohidratos: Entre el 45% al 65% del aporte energético. Limite los azúcares añadidos a menos del 10% de la ingesta energética.
- Grasas: Entre el 20% y el 35% del aporte energético. Limite las grasas saturadas a menos del 10% de la ingesta energética. Se deben evitar los alimentos fritos y ricos en grasas para disminuir los efectos secundarios gastrointestinales asociados con los medicamentos contra la obesidad.
- Fibra: La cantidad recomendada es de 21 a 25 g/día para mujeres adultas y de 30 a 38 g/día para hombres adultos, según la edad. Buenas fuentes de fibra incluyen frutas, verduras y cereales integrales.
- Micronutrientes: Los micronutrientes de interés para la salud pública de los adultos estadounidenses incluyen el potasio, el calcio y la vitamina D. Otros nutrientes de interés incluyen el hierro para las mujeres en edad fértil y la vitamina B12 en los adultos mayores. Las personas con obesidad tienen un mayor riesgo de sufrir deficiencias de micronutrientes como vitamina D, folato y tiamina.
- Líquidos: La ingesta de líquidos objetivo debe ser superior a 2 a 3 litros/día. Las fuentes recomendadas incluyen agua, bebidas bajas en calorías como café o té sin azúcar, o bebidas ricas en nutrientes como lácteos bajos en grasa o alternativas a la soya.
Los autores recomiendan un seguimiento continuo de la ingesta dietética y del estado nutricional durante el tratamiento con medicamentos contra la obesidad. Se necesita investigación adicional para abordar esta brecha de conocimiento.
Otros Factores a Considerar
Otros factores que se deben abordar para evitar la obesidad son el sueño, estrés y ansiedad. Por una parte se debe cuidar la duración y calidad del sueño, dormir poco se relaciona con el exceso de peso. El manejo del estrés y la ansiedad son fundamentales y se deben buscar estrategias como técnicas de relajación, organización de tiempos, descansos adecuados, distribución de responsabilidades a nivel familiar y actividad física, entre otras, que permitan manejar de forma más adecuada estos factores, que predisponen a la ingesta excesiva de alimentos, incluyendo el apoyo psicológico y de otros profesionales de la salud, cuando sea necesario.
La actividad física debe ser parte de las rutinas diarias a nivel familiar, mantenerse en movimiento es clave para conservar un peso saludable, prevenir diversas enfermedades y obtener múltiples beneficios, físicos y emocionales, entre otros.
Obesidad: Dieta y Metabolismo
La dieta es sólo un componente modulador del metabolismo; desde el momento en que el sujeto ingiere un alimento comienza a haber cambios, los que surgen desde una situación aprendida, condicionada por la dieta anterior y por la situación nutricional previa, pero también por la condición aguda en el momento de la ingesta.
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El concepto de energía metabolizable significa que los nutrientes no son equivalentes, sino que presentan diferencias en cuanto a su absorción y metabolización, desde el momento en que ingresan al tracto digestivo:
- En las grasas y los hidratos de carbono la absorción es elevada.
- En las proteínas es más baja particularmente en las de origen animal.
16% a 20% de la energía de las proteínas se pierde por la orina en forma de urea; en consecuencia, las proteínas no tienen un factor de 5,3 calorías/g, como sería lo obtenido por combustión directa, sino de 4 calorías/g, porque no se absorben ni se utilizan en 100%. La pérdida nitrogenada ocurre cuando la proteína se utiliza dentro del ciclo de la urea con fines energéticos; esta pérdida se puede manipular, en términos de disminuir la cantidad de proteína que va al pool de intercambio y a la producción de urea.
Las pérdidas por metabolismo ocurren por condiciones que dependen de las vías metabólicas que siguen los distintos sustratos; cada uno de ellos puede seguir vías metabólicas diversas.
En el caso de los lípidos, no se pierde una cantidad importante por deposiciones; no tienen otras vías de pérdida y su depósito o su oxidación es muy eficaz, de modo que, desde la ingesta hasta el destino final, se pierde entre 2% y 3% de la energía contenida en la grasa; el resto queda depositado.
En el caso de las proteínas, cualquiera sea la ruta: depósito, oxidación o transformación en urea, se pierde entre 20% y 25% de la energía contenida. Por eso se ha usado dietas hiperproteicas, con el fin de causar un efecto termogénico mayor, pero el rango de variación del porcentaje de proteínas es pequeño, porque no es posible indicar una dieta con 50% de proteínas; sí es factible subir de 20% a 30%, pero el costo es elevado.
En relación a los carbohidratos es importante destacar que no son equivalentes entre sí, por ejemplo, no son equivalentes la glucosa y la fructosa y se produce la misma situación con los ácidos grasos, ya que no son equivalentes los ácidos grasos saturados y los poliinsaturados; incluso, entre los poliinsaturados, no es lo mismo un omega 3 que un omega 6.
Desarrollo de la Obesidad y Balance Energético
Cuando se habla de obesidad, se trata finalmente de balance energético positivo. Siendo que el organismo se rige por las mismas reglas de la termodinámica, es decir, la energía no se crea ni se pierde, sólo se transforma, es así como la grasa de la dieta se transforma en grasa corporal.
El balance energético positivo necesario para subir 1 kilo de peso está cuantificado: se necesita entre 6.600 y 8.000 calorías, según el tipo de almacenamiento (más energía si es grasa o menos si es tejido magro). En casi todas las condiciones, el 66% a 75%, la ganancia de peso corresponde a grasa, la que empieza a acumularse en todas partes, no sólo en el tejido subcutáneo.
Una parte importante de la grasa se deposita en forma ectópica, incluso en el músculo esquelético, y aparecen alteraciones metabólicas progresivas que pueden ser inducidas experimentalmente mediante infusiones de grasa.
Desde el momento en que ingiere una dieta determinada, el paciente reacciona como un todo; en el momento agudo reacciona según el ambiente y la genética que lo predisponen a la obesidad en condiciones determinadas y que son modulados por los dos grandes pilares que controlan la obesidad: la dieta y el ejercicio.
Tamaño Adipocítico y Actividad Enzimática
Es importante considerar que los adipocitos funcionan como verdaderos refrigeradores que pueden estar llenos a medias, completamente llenos o, incluso, como en el caso de la obesidad, pueden haber generado más refrigeradores. El tamaño de los adipocitos se correlaciona con los niveles plasmáticos de glicerol, la lipoproteinlipasa (LPL) y la sintetasa de ácidos grasos (SAG).
El glicerol es una medida de la lipólisis y proviene de la degradación de los triglicéridos, en la que se liberan tres ácidos grasos, que son utilizados, y un glicerol que va al plasma; por lo tanto, no es raro que las células más grandes liberen más ácidos grasos, porque tienen más triglicéridos.
La LPL, que es una enzima relacionada con la captación de los ácidos grasos para permitir su ingreso a la célula, también depende del tamaño del adipocito. De hecho, en la actualidad se está caracterizando el tamaño del adipocito como un elemento de precisión diagnóstica.
Por lo tanto, las intervenciones que se realice tienen mucha importancia para reducir los factores de riesgo, pero lo que se hizo antes, con la dieta, que causó aumento o disminución del tamaño de los adipocitos, significa que ya se ha obtenido una célula que va a producir efectos diversos, con señales distintas hacia los tejidos.
Por eso, no es raro comprobar que, en los obesos, los niveles de ácidos grasos circulantes son más altos en estado de ayuno.
Interacción Metabólica entre Hidratos de Carbono y Grasas
Los hidratos de carbono y las grasas están directamente relacionados en su metabolismo. Cuando se ingiere una cantidad elevada de glucosa, ésta puede llegar al interior de la mitocondria para oxidarse en el ciclo de Krebs; pero, cuando hay una cantidad excesiva de glucosa oxidada, aumenta el citrato, el cual inhibe la oxidación de las grasas; así se explica en parte por qué los hidratos de carbono ejercen un efecto ahorrador, no sólo de proteínas sino también de la combustión de las grasas.
Como en general se ingiere las llamadas grasas dulces, esto es, grasas asociadas con hidratos de carbono: por ejemplo, papas fritas, completos y pasteles, la asociación privilegia que el hidrato de carbono se oxide y que, a su vez, frene la oxidación de las grasas.
Como las grasas no se oxidan, permanecen circulando y se depositan en otros tejidos en cantidades excesivas. Por lo tanto, se debe mejorar la capacidad oxidativa de los tejidos que participan en el proceso, particularmente del músculo e hígado, mediante la dieta y el ejercicio.
Moduladores de la Sensibilidad Insulínica y la Oxidación de los Ácidos Grasos
El proceso mediante el cual la dieta puede modular la sensibilidad a la insulina está muy relacionado con la incorporación de los hidratos de carbono al interior de la célula; median este proceso, en el caso del músculo, los transportadores GLUT 4. También es importante la cantidad de glucosa que se oxida y se desdobla; a partir de los depósitos de glicógeno se utiliza la capacidad de síntesis de glicógeno, la que está conservada o disminuida; la capacidad oxidativa mitocondrial, porque puede haber no sólo un menor número de mitocondrias sino también una capacidad menor de oxidación de hidratos de carbono y de grasa.
Se debe trabajar más en la calidad y cantidad de los ácidos grasos depositados, porque, y en general no se pone mucho énfasis en ello, a los sujetos no les importa el tipo de grasa que consumen. Se pensaba que el depósito adiposo no era capaz de diferenciar lo que le llega, pero actualmente se sabe que el organismo tiene una gran capacidad para que los ácidos grasos saturados lleguen como tales al tejido adiposo, y probablemente son más difíciles de movilizar.
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