Instrumentos de Evaluación Nutricional: Una Visión Detallada
La nutrición juega un papel fundamental en la salud y la capacidad funcional, especialmente en los ancianos. Este grupo demográfico, en constante crecimiento, demanda una proporción cada vez mayor de los recursos de los sistemas de salud. Todos los individuos experimentan cambios relacionados con la edad, lo que subraya la importancia de una evaluación nutricional precisa.
El estado nutricional de los ancianos está influenciado por factores como la actividad física, estilos de vida, redes sociales y familiares, actividad mental y psicológica, estado de salud y restricciones socioeconómicas. El envejecimiento produce cambios fisiológicos que afectan la necesidad de muchos nutrientes esenciales.
El agua es uno de los nutrientes más importantes, debido a su papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte de nutrientes, la remoción de desechos y la regulación de la temperatura. Está demostrado que aun en ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuida, lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad. Debido a que los ancianos tienen disminuida la sudoración y la respuesta termoregulatoria, están en riesgo de perder la regulación homeotérmica y por lo tanto tienen dificultad para controlar la osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura ambiental.
Respecto de la suplementación con vitaminas, estudios sobre el estado nutricional de ancianos en Europa y EE UU sugieren que los niveles de B6, B12 y folatos a menudo son deficitarios. Por otra parte, la dieta de los ancianos, a menudo restringida en frutas y verduras frescas, se beneficia mucho con el agregado de un polivitamínico. El aporte de vitamina E, otro importante antioxidante también debe ser monitoreado cuidadosamente.
Además de suplir energía y nutrientes esenciales, la nutrición juega un importante papel como modalidad terapéutica en el tratamiento de muchas de las más importantes enfermedades crónicas del anciano. La promoción de la movilidad requiere una ingesta mínima de calcio de 1.000 mg/día y ejercicio regular.
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Si bien estas mediciones se obtienen con relativa facilidad, ellas son difíciles de evaluar considerando que la función y problemas de salud asociados son aún materia de debate en ancianos. Sin embargo, las medidas antropométricas son esenciales como información descriptiva básica.
Las mediciones antropométricas mínimas que deben hacerse en el anciano son peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y suprailíaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla.
La Evaluación Nutricional Subjetiva es una de las herramientas clínicas que existen para evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes, caracterizada por ser reproducible, correlacionarse con otras mediciones nutricionales y ser factor pronóstico. Sirve para detectar si existe algún problema nutricional, ver la magnitud y características de éste y con ello plantear pautas para corregir los problemas encontrados.
La importancia de este procedimiento radica en que la desnutrición es una complicación frecuente en pacientes hospitalizados, con una prevalencia que oscila entre el 30% al 50-60% (pacientes geriátricos y oncológicos) y que incluso puede ser mayor en pacientes de mayor gravedad debido a las alteraciones metabólicas y al déficit de nutrientes al que se exponen; además la desnutrición complica los cuadros de pacientes hospitalizados dado que se asocia a hipofunción respiratoria, inmune, muscular, alteraciones de la cicatrización y deterioro de la calidad de vida, lo cual en conjunto trae como consecuencia una mayor morbi-mortalidad del paciente.
La Evaluación Nutricional Subjetiva comprende anamnesis, examen físico y evaluación subjetiva.
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Examen Físico
- Pérdida muscular: Observación y palpación de deltoides y cuádriceps, medir tono muscular.
- Edema: presencia de edema Pretibial, Sacro y/o Ascitis.
Evaluación Subjetiva
Diagnóstico subjetivo en relación a 4 parámetros: peso (kg), ingesta deficiente, pérdida de tejido subcutáneo y pérdida de tejido muscular.
Evaluación Nutricional en la Edad Pediátrica
El estado nutricional se define como el estado en el que se encuentra una persona como resultante del equilibrio y/o desequilibrio entre gasto energético e ingesta calórica. El estado nutricional es uno de los principales determinantes del estado de salud de un individuo. Está íntimamente relacionado con la expectativa de vida del individuo.
Dicho lo anterior, es primordial que el estado nutricional sea evaluado en la edad pediátrica, puesto que esta es una edad en la cual el ser humano más se desarrolla, tanto física, motora y psicosocialmente, y es necesario corroborar que esté recibiendo los sustratos necesarios para su correcto desarrollo y crecimiento. Esto se realiza a través de una herramienta fundamental, la evaluación nutricional.
Un desequilibrio en el estado nutricional merma el desarrollo del paciente pediátrico, y si es grave, es capaz de alterar su calidad de vida por el resto de su vida, por lo que es vital pesquisarlo en etapas tempanas del desarrollo.
Individualmente, la evaluación nutricional funciona para definir el grado de compromiso nutricional y metabólico, para realizar un pronóstico y posteriormente definir una pauta de intervención. Poblacionalmente, funciona para identificar grupos de riesgo para llevar a cabo acciones de promoción de salud más efectivas.
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Valoración del estado nutricional - Curso de nutrición
Epidemiología en Chile
El perfil epidemiológico nutricional chileno ha variado mucho a lo largo de las pasadas décadas, debido a las diferentes acciones en salud, crecimiento del conocimiento científico, la mejoría de las condiciones sanitarias, entre otras, que han permitido erradicar la desnutrición infantil. Los datos de vigilancia epidemiológica que se disponen a través de las estadísticas del Ministerio de Salud, demuestran que la población infantil presenta cifras cada vez menores de bajo peso y un incremento de la malnutrición por exceso. Esta realidad va de la mano con la realidad mundial de los países desarrollados, donde también se ha visto un aumento en las cifras de sobrepeso y obesidad, debido al cambio de los estilos de vida, como el sedentarismo, el alto consumo de alimentos energéticamente densos, lo que predisponen a los individuos a desarrollar las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).
Menores de 6 años: cada 6 meses el Ministerio de Salud entrega información nutricional de casi un millón de niños menores de 6 años, que se controlan en el sistema público de salud, que representan alrededor del 65% del total de niños de esa edad en el país.
Según la información validada por el DEIS hacia el año 2013, La prevalencia de normopeso se encuentra en un 63.1%, el sobrepeso en un 23.7%, la obesidad en un 10.3%, riesgo de desnutrición en un 2.4% y los desnutridos apenas alcanzan un 0.3%. En cuanto a su variación según grupos etarios, se detalla a continuación:
| Grupo Etario | Normopeso (%) | Sobrepeso (%) | Obesidad (%) | Riesgo de Desnutrición (%) | Desnutridos (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Menores de 6 años | 63.1 | 23.7 | 10.3 | 2.4 | 0.3 |
Sin embargo, no todas las regiones se comportan de la misma manera, ya que las prevalencias de obesidad son mayores principalmente en la zona sur del país. Se observa que la menor prevalencia de obesidad se encuentra en la región de Antofagasta.
Escolares y adolescentes: Lamentablemente, para estos grupos etarios no existen datos completos, pero se puede visualizar tendencias a través del mapa nutricional anual de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) que entrega los datos de niños de prekinder, kínder, primero básico y primero medio del país pertenecientes a la educación pública y los Datos que entrega el DEIS validados hacia el año 2013, de los exámenes de medicina preventiva del adulto (EMPA) en el rango etario de 15-19 años.
El mapa nutricional del año 2015, muestra la misma tendencia que los niños menores de 6 años, una tendencia hacia la malnutrición por exceso y una disminución de la malnutrición por déficit.
Claramente, como se evidencia anteriormente, en Chile y el mundo la tendencia es hacia el sobrepeso y la obesidad, por lo que se hace prioritario mejorar las políticas e intervenciones dirigidas hacia la población.
Alteraciones Nutricionales por Exceso
- Perfil lipídico
- Glicemia en ayunas
- PTGO
- Insulinemia
Medición de la Composición Corporal
- Densitometria
- Imagen: Ecotomografía, TC, RM
- Absorciometría: DXA
- Impedancia Bioeléctrica
- Isotópicos
Antropometría
Consiste en evaluar el tamaño y la composición del cuerpo. Si no puede estirarse, se recomienda estimar la talla a partir de la medición de tibia desde el límite superior de ésta por medial hasta el maléolo externo. El niño o niña siempre debe pesarse sin ropa, ni zapatos. Solicitar que la persona tome aire y luego exhale. Tomar con los dedos índice y pulgar a la distancia de un cm desde donde se marca el punto de referencia, tomar medida en dirección de la piel.
Hasta el año 2006: Tablas de NCHS (National Commitee for Health Statistics). Recomendadas por OMS, basadas en niños de un solo país, mezcla de alimentados con LM o fórmulas artificiales. Describían crecimiento promedio de este grupo de niños, permitiendo sólo hacer comparaciones.
Desde 2007: MINSAL recomienda nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para niños de 0-5 años. Datos tomados de múltiples países. Sólo incluyen niños hasta los 5 años.
En niños <1 año, con este indicador se diagnostica malnutrición por exceso, cuando toma valores de mayores a +1.
Ante una situación de déficit:
- Compromiso P/E: el parámetro que más se ve alterado, el que más se modifica es el PESO. Por lo tanto, nos va a indicar si existe un compromiso nutricional agudo.
- Compromiso T/E: indica sobre el tiempo de evolución de este compromiso nutricional.
- Compromiso P/T: Indica sobre la compensación de la desnutrición.
Normas de Evaluación Nutricional del MINSAL
Evaluación del estado nutricional en niños menores de 5 años
Se utilizan como indicadores IMC/E y T/E
IMC
El IMC se utiliza a partir de los 5 años para definir tanto malnutrición por déficit como por exceso. Es la razón entre el peso (expresado en Kg) y el cuadrado de la estatura (expresada en metros). Una de las ventajas es que presenta mejor correlación con la composición corporal que P/T. Limitante: no considera el grado de desarrollo puberal (edad biológica vs cronológica). Diferencias significativas a misma edad y estatura en función de esta variable.
Criterios de diagnóstico según Talla
Z-score
Es el indicador exacto en donde se encuentra el niño en la curva, mide las variaciones dentro de los canales de crecimiento.
Si bien el cálculo exacto del puntaje Z debe realizarse con la fórmula, no es fácil aplicarla en APS, por lo que se sugiere utilizar solo en casos graves de malnutrición por déficit o por exceso.
Recién Nacidos
Se considera recién nacido el niño desde que nace hasta el día 28 de vida. 1 semana: el peso puede disminuir un 5 a un 10%. Para evaluar crecimiento durante el primer mes: se considera un buen incremento ponderal mínimo de 20 g/día.
Prematuros
Prematuros son los bebés que nacen antes de la semana 37 de gestación. Manifiestan una serie de alteraciones debido a su falta de desarrollo.
24 meses cuando Peso de nacimiento es <1500 grs.
La adecuación se realiza con la siguiente fórmula:
*4.4 -> semanas aproximadas en un mes.
Uso de tablas de crecimiento según peso al nacer en prematuros.
Niños con Síndrome de Down
Genopatía, es una trisomía de cromosoma 21. Generalmente presental retraso en el crecimiento lineal y una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en mayor de 2 años (por hipometabolismo e hipoactividad)
- Curvas especiales: Tablas de la fundación síndrome de Down
- Evalúa Perímetro craneal, P/E y T/E
Signos de Alarma
Recién nacidos
- Peso de nacimiento: < 1500 grs necesita intervención nutricional activa
- En relación al peso con la edad gestacional: Pequeño para la edad gestacional, necesita intervención nutricional activa.
- Edad gestacional: < 32 semanas gestacionales, es un prematuro extremo. Se sugiere vigilar el crecimiento en talla y peso del niño.
* Respecto a la velocidad de crecimiento, se debe tener en especial consideración que algunos prematuros pueden demorar más de 24 meses en alcanzar los promedios estándares de niños y niñas no prematuros.
Sobrepeso/obesidad: Es el resultado de un balance energético positivo, que se manifiesta en la ganancia de peso del individuo.
Historia dietética: Es la historia de la alimentación del individuo, además de sus hábitos y entorno en el cual se produce la alimentación.
IMC: Índice de masa corporal. Evidencia la armonía del peso con respecto a la talla.
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