Método Factorial en Nutrición: Ejemplos y Aplicaciones
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento en la masa grasa corporal, con una fuerte asociación con hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, cardiopatía isquémica y algunos tipos de cáncer. La prevalencia elevada y creciente de la obesidad observada en nuestro país, ha situado a esta enfermedad como prioritaria dentro de las estrategias nacionales de promoción en salud.
Si bien las medidas preventivas pueden evitar un mayor incremento en la prevalencia de obesidad en nuestra población, son indispensables las estrategias de intervención, especialmente en obesos con enfermedades asociadas. Actualmente existe consenso en que el enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario e integral, considerando como objetivo el cambio en los hábitos de alimentación y de actividad física.
En el paciente obeso la planificación de la alimentación debe considerar un período de reducción del peso corporal, en el cual la ingesta calórica debe ser significativamente menor al gasto energético de reposo más actividad física, seguido por una fase de estabilización del peso corporal en que se deben cubrir las necesidades nutricionales y evitar el nuevo incremento del peso.
Para el cálculo del requerimiento calórico individual habitualmente se utilizan ecuaciones para estimar el gasto energético de reposo (GER), tales como las de FAO/OMS/UNU, o las desarrolladas por Harris y Benedict, aplicando luego un factor de actividad física liviana, moderada o intensa. Otro método de mayor exactitud consiste en medir el GER por calorimetría indirecta, aplicando luego el factor de actividad física. Esta técnica, sin embargo, es de alto costo y está disponible solamente en unos pocos centros clínicos.
Considerando que las fórmulas para estimar el GER provienen de poblaciones con diferentes características raciales, rango de edad e índice de masa corporal, es probable encontrar errores en la predicción de este parámetro. El presente estudio se efectuó con el objetivo de comparar el GER medido con el GER estimado por fórmulas, en adultos en un amplio rango de edad e índice de masa corporal, y proponer ecuaciones de estimación específicas para nuestra población que debieran ser validadas en futuros estudios.
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Gasto Energético de Reposo Medido vs. Estimado
Se estudiaron a 816 mujeres y 441 hombres entre 18 y 74 años de edad, sin antecedentes de variación reciente en el peso corporal.
Se diagnosticó sobrepeso (Sp), en aquellos sujetos con índice de masa corporal (IMC= peso (kg)/estatura2 (m)), entre 25 y 29,9; obesidad (Ob), con IMC entre 30 y 39,9; y obesidad mórbida (Om), con IMC de 40 o más. Los controles (C), fueron sujetos sanos con IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2.
Los individuos con sobrepeso y obesidad fueron seleccionados retrospectivamente entre los pacientes consultantes a un programa de tratamiento de obesidad, que no se encontraran en tratamiento para reducir el peso corporal con restricción calórica y/o fármacos al momento de efectuarse las mediciones de GER, y que no presentaran alguna enfermedad que afectara directamente el gasto energético o la confiabilidad de su medición.
En condiciones de ayuno de al menos 12 h, reposo por 30 min y en un ambiente termoestable (20 a 21°C), se midió el GER por calorimetría indirecta de circuito abierto con un monitor metabólico Deltatracâ (Datex Instrumentarium Corp, Helsinki, Finland). Con esta medición se obtiene el CRa y una estimación del porcentaje de oxidación de lípidos (% OL).
El GER medido (GERm), fue comparado con el GER estimado (GERe), por ecuaciones de Harris y Benedict (H/B), y con las fórmulas propuestas por FAO/OMS/UNU- 1985 (F/O). Se midió el peso corporal y la talla, con ropa ligera y descalzo, en una balanza de palanca (Detectoâ), con una precisión de ± 100 g. En 230 mujeres y 130 hombres se midió el porcentaje de masa grasa (%MG) y la masa libre de grasa (MLG), mediante impedanciometría bioeléctrica tetrapolar (Biodynamics Corpâ, Seattle, USA).
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Los parámetros se expresaron como promedio y desviación estándar, ajustados por edad. Se efectuó ANOVA para el GERm (por peso corporal y MLG), CRa y % OL, entre los grupos C, Sp, Ob y Om. El CRa fue categorizado en tres subgrupos: cuartil inferior (CRa <0,78 ó >52% OL), cuartil superior (CRa >0,87 ó <25% OL) y cuartiles intermedios (CRa entre 0,78 y 0,87). Se efectuó análisis de correlación lineal simple entre las variables GERm (kcal/kg/día y kcal/MLG), CRa, IMC, % MG y MLG.
Se realizó análisis de regresión lineal múltiple con las variables GERm (variable dependiente), peso, talla y edad (variables independientes). Las diferencias entre GER estimado y medido se evaluaron con el análisis de Bland y Altman, con límites de concordancia en ± 2 desviaciones estándar del residual. Se calculó la diferencia (%), entre la estimación y la medición (GERe-GERm/GERm*100), y se estableció un límite arbitrario en ± 10%.
Para analizar la homogeneidad del GER dentro de las muestras se calcularon ecuaciones de regresión a partir de muestras aleatorias conformadas por la mitad de los casos de mujeres y hombres. Estas ecuaciones fueron aplicadas en la otra mitad de cada grupo en forma cruzada y se analizó las diferencias entre el GER medido y el nuevo valor de GER estimado.
En mujeres el GERm por peso corporal fue significativamente menor a mayor grado de obesidad (p <0,05), y no hubo diferencia significativa en el GERm por MLG (Tabla 2). El CRa fue significativamente menor en las Om en comparación con las C, Sp y Ob (p <0,05). Un CRa > 0,87 se encuentra en 21,8% de las 816 mujeres. En hombres se encontró un GERm por peso corporal significativamente diferente entre los subgrupos, siendo el promedio menor a mayor grado de obesidad (p <0,05) (Tabla 3). El GERm por MLG no fue significativamente diferente entre los subgrupos. El CRa fue menor en los hombres Sp, Ob y Om en comparación con los C (p <0,05), y en 38,5% de los 441 hombres se observa un CRa >0,87.
Diferencia entre GER estimado por Harris-Benedict y GER medido
El GERe por H/B sobrestima el GERm en 56 ± 126 kcal/día (-420 a 370 kcal) o en 3,9 ± 8,7% en mujeres (-27,2 a 26,9%), y en 153 ± 191 kcal/día (-400 a 900 kcal) o 8,3 ± 10,4% en hombres (-19,4 a 45,5%). La diferencia H/B-GERm, mostró una correlación negativa con el GERm en mujeres (r=-0,65; p <0,001), y en hombres (r=-0,25; NS). Los límites de concordancia de Bland-Altman (± 2 DE), son ± 252 kcal (± 17,4%), y ± 382 kcal (±20,9%), en mujeres y hombres, respectivamente. Una diferencia H/B-GEMm mayor a ± 10% se encuentra en 28% de las mujeres y en 43,3% de los hombres.
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Comparación del gasto energético de reposo (GER)
Diferencia entre GER estimado por FAO/OMS/UNU y GER medido
Las fórmulas F/O sobrestiman el GERm en 75 ± 136 kcal/día (-392 a 617), o en 5,2 ± 9,4% (-19,4 a 45,5%) en las mujeres, y en 181 ± 186 kcal/día (-346 a 1.008), o en 9,8 ± 11,4% (-16,3 a 49,7%), en hombres. La diferencia F/O-GERm mostró una correlación negativa con el GERm en mujeres (r=-0,61; p <0,001), y en hombres (r=-0,42; p <0,05). Los límites de concordancia de Bland-Altman (± 2 DE), son ± 272 (18,8%), y 372 kcal (20,3%), en mujeres y hombres, respectivamente. Una diferencia F/O-GEMm >±10% se presenta en 37,2% de las mujeres y en 52,4% de los hombres.
Diferencia entre GER estimado y GER medido según IMC
En mujeres la sobrestimación con H/B y F/O es mayor en controles que en aquellas con IMC ≥25 (107 ± 101 vs 48 ± 133, y 97 ± 106 vs 71 ± 139 kcal/día, respectivamente). En hombres H/B y F/O sobrestiman más cuando el IMC es ³25 que en los C (160 ± 190 vs 75 ± 179, y 187 ± 187 vs 119 ± 172 kcal/día, respectivamente). En mujeres las diferencias H/B-GERm y F/O-GERm se correlacionaron negativamente con el IMC (r= -0,17, p <0,001 y r= -0,09, p <0,05, respectivamente), es decir que a mayor IMC las fórmulas muestran una menor sobrestimación. En hombres hubo una correlación positiva del IMC con H/B-GERm (r=0,26; p <0,001), y con F/O-GERm (r=0,15; p <0,005), lo cual implica una menor sobrestimación con IMC más bajos.
Ecuaciones de predicción del GER
En el análisis de correlación simple la variable peso explica la mayor parte de la variación del GER en mujeres (r=0,78; p <0,001; EE=128 kcal), y en hombres (r=0,78; p <0,001; EE=174 kcal). La edad muestra una correlación negativa no significativa con el GER en mujeres (r=-0,059) y en hombres (r=-0,029), y al incorporarla en el análisis de regresión lineal múltiple mejora escasamente el coeficiente de correlación y el error estándar de la predicción en mujeres (r=0,80; EE=123 kcal), y en hombres (r=0,79; EE=172 kcal).
Ecuación del balance energético
Análisis de validación dentro de las muestras
En las mujeres se calcularon ecuaciones de regresión para 2 muestras de 408 casos cada una (M1 y M2):
- M1: GERe= P*10,6 - E*3,68 + 762,6 (EE=121 kcal; F=325,061; r=0,785; p <0,001).
- M2: GERe= P*11,2 - E*2,13 + 674,3 (EE=125 kcal; F=384,47; r=0,809; p <0,001).
Las diferencias GERe-GERm al aplicar la ecuación M1 en el grupo M2, y la ecuación M2 en el grupo M1 fueron de -15,9 ± 126,7 y 12,0 ± 122,2 kcal, respectivamente.
En hombres se obtuvieron ecuaciones de regresión en una muestra de 221 casos (H1), y otra de 220 casos (H2):
- H1: GERe= P*10,8 - E*1,52 + 860,0 (EE=179 kcal; F=174,835; r=0,785; p <0,001).
- H2: GERe= P*11,5 - E*3,29 + 859,3 (EE=165 kcal; F=193,232; r=0,800; p <0,001).
Las diferencias GERe-GERm al aplicar la ecuación H1 en el grupo H2 y la ecuación H2 en el grupo H1 fueron de 8,9 ± 165,7 y -7,2 ± 179,9 kcal, respectivamente.
Nutrición en el Anciano
La nutrición es un importante factor que contribuye a la salud y habilidad funcional en el anciano. Los ancianos representan un segmento creciente de la población nacional que está requiriendo y utilizando una proporción cada vez mayor de los recursos de los sistemas de salud. Las proyecciones para el año 2000, basadas en el censo de 1982, indicaron que las personas mayores de 65 años constituirían el 6,7% de la población chilena (1.027.000 personas), lo cual significaba un aumento de 15,5% respecto a 1985.
Todos los individuos muestran cambios relacionados con la edad. El estado nutricional de los ancianos está determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores, como la actividad física, los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicológica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas.
El envejecimiento produce cambios fisiológicos que afectan la necesidad de muchos nutrientes esenciales. Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación con la pérdida de masa magra y la disminución de la actividad física. El agua es uno de los nutrientes más importantes requeridos para la mantención de la homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte de nutrientes, la remoción de desechos y la regulación de la temperatura.
La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. La deshidratación celular y la hipovolemia producida por la pérdida de volumen extracelular son los dos principales estímulos de la sed. Está demostrado que aun en ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuida, lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad.
La pérdida de agua tiene múltiples implicancias en la mantención de la salud y el tratamiento de las enfermedades. La disminución de agua corporal contribuye a elevar la concentración de medicamentos por kilo de peso, lo cual tiene un potencial efecto tóxico en pacientes deshidratados. El agua actúa como buffer térmico en la protección contra la hipertermia e hipotermia. Debido a que los ancianos tienen disminuida la sudoración y la respuesta termoregulatoria, están en riesgo de perder la regulación homeotérmica y por lo tanto tienen dificultad para controlar la osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura ambiental. Estas condiciones se agravan por la reducción de la sed que presentan los ancianos y muchas veces por problemas en la obtención de líquido.
Respecto de la suplementación con vitaminas, estudios sobre el estado nutricional de ancianos en Europa y EE UU sugieren que los niveles de B6, B12 y folatos a menudo son deficitarios. Por otra parte, la dieta de los ancianos, a menudo restringida en frutas y verduras frescas, se beneficia mucho con el agregado de un polivitamínico. El aporte de vitamina E, otro importante antioxidante también debe ser monitoreado cuidadosamente.
Además de suplir energía y nutrientes esenciales, la nutrición juega un importante papel como modalidad terapéutica en el tratamiento de muchas de las más importantes enfermedades crónicas del anciano. La promoción de la movilidad requiere una ingesta mínima de calcio de 1.000 mg/día y ejercicio regular. Experimentos en animales muestran que la restricción energética aumenta la longevidad y hay alguna evidencia que este concepto también podría ser aplicado en humanos. Si ello es así, la subnutrición del anciano podría ser una adaptación fisiológica al proceso de envejecimiento.
Si bien estas mediciones se obtienen con relativa facilidad, ellas son difíciles de evaluar considerando que la función y problemas de salud asociados son aún materia de debate en ancianos. Sin embargo, las medidas antropométricas son esenciales como información descriptiva básica. Las mediciones antropométricas mínimas que deben hacerse en el anciano son peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y suprailíaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla.
Indicadores Bioquímicos
Hemoglobina y hematocrito: La prevalencia de anemia encontrada en estudios europeos (SENECA) y norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6% respectivamente, usando los patrones de referencia OMS (Hb < 130 mg/dl para hombres y <120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito, la mediana para hombres es 46% y 44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para percentiles 2,5 y 97,5.
Albúmina: Aunque la albúmina sérica no es un indicador muy específico ni muy sensible del status de proteínas, aparece como un muy buen indicador de estado de salud en este grupo de edad.
Perfil lipídico: Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jóvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. En población anciana es frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como también valores de colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia, sin embargo, el primer paso es hacer un análisis crítico de su riesgo coronario y de su salud en general.
Una vez identificados los problemas nutricionales, es necesario diseñar intervenciones para combatirlos. El análisis de diferentes estudios en grandes poblaciones ha permitido identificar intervenciones tendientes a mejorar o restablecer un adecuado estado nutricional en los ancianos.
Servicios sociales: Uso de medicamentos. Puede afectar las necesidades nutricionales, algunas funciones relacionadas con la nutrición o interactuar con nutrientes. Educación y consejo nutricional. La nutrición es un importante factor que contribuye a la salud y habilidad funcional en el anciano.
Tabla 1: Ecuaciones para estimar el Gasto Energético de Reposo (GER)
| Ecuación | Descripción |
|---|---|
| Harris-Benedict (H/B) | Ecuación que utiliza peso, talla y edad para estimar el GER. |
| FAO/OMS/UNU | Fórmulas basadas en datos de Schofield y cols. para estimar el GER en diferentes grupos de edad. |
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