Nutrición Enteral por Bolos: Guía Práctica
La nutrición enteral es una técnica esencial para administrar nutrientes a través de la vía digestiva, ya sea oral, nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía. Esta puede ser administrada en infusión continua o en bolos, y puede ser mínima, trófica o hipocalórica. Dada la prevalencia de la desnutrición hospitalaria, estimada en un 30%, y su impacto en el aumento de la estancia hospitalaria y los costos, la nutrición enteral emerge como una herramienta crucial para la recuperación nutricional de los pacientes, especialmente en el ámbito pediátrico.
Infografía ilustrativa sobre la nutrición enteral y sus diferentes métodos de administración.
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Cada decisión clínica requiere una búsqueda y análisis exhaustivos de la información disponible. Los niveles de evidencia (NE) dependen de la pregunta clínica, el diseño de investigación empleado y la calidad de los reportes. Cuanto más alto es el NE, menor es la probabilidad de sesgo en los resultados.
Los grados de recomendación (GR) derivan principalmente de los niveles de evidencia y establecen una recomendación respecto a la adopción de una intervención sanitaria. Existen cuatro GR:
- A: Existe buena evidencia para apoyar la recomendación.
- B: Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación.
- C: Existe escasa evidencia para apoyar la recomendación.
- D: No existe evidencia para apoyar la recomendación.
En esta guía, los NE y GR se presentan según la norma del Centre for Evidence Based-Medicine (Oxford), actualizada en mayo de 2005.
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En la Fig. 1 se resumen los principales diseños metodológicos que se encuentran en el área clínica. Los diseños descriptivos sin grupo de control incluyen los reportes de series de casos, los estudios correlacionales y los estudios de corte transversal, también llamados de prevalencia. Sin embargo, en la revisión efectuada para esta presentación se utilizaron principalmente diseños analíticos con grupo control, específicamente ensayos clínicos y revisiones sistemáticas; estas últimas corresponden a investigación secundaria.
Figura 1. Diseños metodológicos disponibles en el área clínica.
Dentro de las revisiones sistemáticas está el metaanálisis, como se denomina al análisis efectuado a partir de información publicada por diferentes investigadores, sintetizando la mejor evidencia disponible. Combina los resultados de los múltiples estudios previos que se han orientado a responder la pregunta en investigación y permite calcular una estimación del resumen del efecto, es decir, entrega una cifra, a diferencia de las revisiones sistemáticas narrativas, que no aportan una estimación numérica.
Nutrición enteral en pediatría - Dr. Johnny Marante
Elección de la Vía de Administración
La elección de la vía de administración de la nutrición enteral depende de varios factores, incluyendo la condición del paciente, la duración prevista de la nutrición enteral y la tolerancia del paciente a la alimentación.
Indicaciones de la Nutrición Enteral
Las indicaciones de alimentación enteral se pueden clasificar en tres grupos:
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- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.
- Enfermedades metabólicas como glucogenosis I y III, aminoacidopatías, etc.
Los criterios para la nutrición enteral en el niño se resumen en la Tabla III.
Tabla III. Criterios para la nutrición enteral en el niño (Davis A. Indications and Techniques for Enteral Feeds. In: Backer SB, Editors. Pediatric Enteral Nutrition 1994; 67-93).
Consideraciones Específicas
Es fundamental considerar las siguientes preguntas al seleccionar la vía de administración:
¿Cuándo suministrar la nutrición al estómago?
La alimentación al estómago es una vía de elección por su fácil acceso, requiere de un buen vaciamiento gástrico, permite efectuar una alimentación intermitente bien tolerada, tolera grandes cargas osmóticas y el estómago es una barrera natural contra las infecciones. El problema es el riesgo de aspiración, que en la literatura tiene un NE 3,4 -GR C.
La alimentación orogástrica se usa principalmente en recién nacidos de menos de 34 semanas, evita la obstrucción nasal al paso del aire, no se recomienda en pacientes con estados nauseosos exacerbados y aumenta la incidencia de vómitos y residuos gástricos.
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La nasogástrica tiene mejor nivel de evidencia (NE 2 - GR B): se debe usar cuando se estima un corto período de nutrición enteral, porque en tiempos prolongados se asocia a desplazamiento de la sonda (49%), obstrucción (20%) y aumento del residuo gástrico (32%).
¿Cuándo está indicada la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) y cuáles son sus ventajas?
La GEP se indica cuando se necesita un acceso nutricional por largo tiempo, permite una desviación a la faringe y esófago, es poco invasiva y sus indicaciones principales son los trastornos de la deglución y la ingesta escasa. También se indica en pacientes que requieren alimentación por sonda por más de 4 semanas. Tiene NE 2 - GR B. En la Tabla IV se muestran las indicaciones de GEP, de las cuales la parálisis cerebral es una de las principales.
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Tabla IV. Indicaciones de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) (Gauderer M. Twenty years of percutaneous endoscopic gastrostomy: origin and evolution of concept and its expanded applications. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50 (6) : 879-883)
En la tabla V se comparan las técnicas de gastrostomía endoscópica, quirúrgica y laparoscópica. Por ejemplo, la quirúrgica y la laparoscópica siempre requieren sala de cirugía, mientras que en la endoscópica esto es opcional; la quirúrgica y la laparoscópica siempre se hacen con anestesia general; la duración del procedimiento puede ser de pocos minutos en la endoscópica y de algunas horas en las otras. Las complicaciones se presentan en 17% de las endoscópicas y en 28% y 25%, en las otras. Finalmente, la endoscópica es la que tiene menor costo. Todo esto es importante para tomar la decisión sobre la modalidad de instalación de la gastrostomía, cuando un paciente requiere alimentación por esta vía.
Tabla V. Comparación entre técnicas de gastrostomía (Saitua F, Acuña R, Herrera P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the technique of choice? J Pediatr Surgery 2003; 38(10): 747-54)
La gran indicación de la gastrostomía endoscópica percutánea es la parálisis cerebral. Se debe considerar que: 89% de los pacientes con parálisis cerebral tienen problemas de alimentación; 56% de ellos presenta disfagia; 43% requieren apoyo de alimentación prolongado; la rehabilitación depende de una adecuada nutrición; y la calidad de vida que se ofrece a estos niños mediante esta técnica mejora significativamente, no sólo para el paciente, sino también para su familia. El grado de recomendación que aparece en la literatura está avalado por buenos diseños de investigación (NE 3 - GR B).
Las complicaciones de la GEP pueden llegar hasta 17%, dependiendo de la patología de base, con 0,6% de mortalidad. Entre ellas se describen celulitis, fasceítis, perforación, neumoperitoneo, fístula gastrocólica y neumonía aspirativa.
¿La presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) contraindica la realización de una GEP?
La mayoría de los autores está de acuerdo en que la presencia de RGE no es una contraindicación de GEP; los pacientes que se mantienen con RGE se pueden tratar médicamente y el pequeño grupo que requiere cirugía antireflujo va en condiciones más favorables, por lo tanto, no es una contraindicación (NE 3 - GR B).
¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación transpilórica?
Las indicaciones son: paciente con compromiso de conciencia; regurgitación y vómitos frecuentes; paciente en ventilación mecánica, con riesgo de aspiración; reparación quirúrgica de obstrucción al vaciamiento gástrico; enfermedades malignas con compromiso gastrointestinal; y presencia de pancreatitis y fístulas pancreáticas.
En una revisión sistemática publicada en 2003, en la que se evaluó el impacto de la alimentación enteral gástrica versus post-pilórica en pacientes críticos, las variables de desenlace fueron la incidencia de neumonía, ingesta calórica, estadía en UCI y mortalidad; las bases de datos utilizadas fueron Medline, Embase, Healthstar, contactos personales y contacto con expertos. Se encontraron 122 artículos, de los cuales sólo 9 eran ECC y entraron a la revisión sistemática, con 522 pacientes en total, con problemas médicos, neuroquirúrgicos y trauma.
En la Tabla VI se resumen los resultados: no se encontraron diferencias significativas al comparar alimentación gástrica versus post-pilórica, en cuanto a incidencia de neumonía, números de días en UCI, ingesta calórica y mortalidad.
Tabla VI. Resultados de la revisión sistemática sobre alimentación gástrica versus post-pilórica (Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Paul E. Marik, Gary P. Zalaga. Critical Care june, 2003 Vol 7 (3): 46-51).
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