Nutrición Parenteral en Niños: Guía Detallada
La alimentación parenteral (ALPAR) es fundamental en las unidades de cuidados intensivos neonatales, especialmente para aquellos enfermos que no pueden recibir los aportes nutricionales requeridos por vía digestiva. Sin embargo, tiene riesgos de alteraciones físico-químicas y con ello, de complicaciones en el paciente. La ALPAR es muy usada en Pediatría.
Esta guía proporciona una visión exhaustiva de la nutrición parenteral (NP) en niños, con un enfoque particular en neonatos y prematuros, detallando los aspectos esenciales para su correcta administración y manejo.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA
Indicaciones y Consideraciones Iniciales
La NP está indicada cuando la alimentación enteral no es posible o suficiente, especialmente en neonatos que permanecen sin aporte enteral por más de una semana. Es crucial no retrasar el inicio de la alimentación entera.
En el caso de recién nacidos (RN) hemodinámicamente y respiratoriamente estables, se puede considerar la nutrición enteral a corto plazo. Es importante considerar que los recién nacidos, especialmente los prematuros (RNPT), tienen reservas limitadas de glucógeno almacenado en el hígado y escasas reservas nutricionales en comparación con los recién nacidos a término (RNT). Por lo tanto, la NP debe ser iniciada en las primeras 2 horas post nacimiento.
La vía de administración puede ser central, utilizando un catéter percutáneo, o periférica. La vía central se reserva generalmente para uso prolongado, mayor o igual a 2 semanas.
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Las prescripciones de las ALPAR se ajustaron a las recomendaciones nutricionales.
Componentes de la Nutrición Parenteral
La NP debe proporcionar un aporte adecuado de nutrientes, incluyendo glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, vitaminas y minerales.
Glucosa
La glucosa es una fuente de energía esencial, especialmente para el SNC. Sin embargo, la hiperglicemia es una complicación común, con una incidencia que oscila entre 20 - 85%. Se define hiperglicemia como niveles mayores a 200 mg %. Se sugiere titular las dosis y suspender la infusión si la glicemia es <= 150 mg %, siempre vigilando la glucosuria negativa.
Se debe comenzar antes del tercer día de vida.
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Aminoácidos
El aporte de aminoácidos es crucial para el crecimiento y el desarrollo. La administración temprana de aminoácidos favorece un balance nitrogenado positivo más rápidamente.
El aporte de aminoácidos debe ser de 4 - 4,5 g/kg/d. En neonatos, algunos aminoácidos (alanina y glutamina) son condicionalmente esenciales. La cisteína también es condicionalmente esencial para el RNPT. La relación nitrógeno/calorías no proteicas es de 20 mg por gramo de proteínas.
Lípidos
Los lípidos son moléculas de alto contenido energético (11 Kcal/g), constituyendo el 40-50% del aporte energético total. Esto corresponde a 1-3 g/kg/d. Los ácidos grasos (AG) deben constituir el 40-50% del aporte energético.
Para evitar déficit de ácidos grasos esenciales (AGE) es mínimo 0.5 g x kg día. Se debe comenzar desde el segundo día de NP. El aporte 8 - 15% del total de calorías. Para evitar déficit de AGE es 0,5 g x kg x día.
Las emulsiones lipídicas pueden contener triglicéridos de cadena media más fosfolípidos, derivados de pescado. Los fosfolípidos constituyen el principal emulsificador de estas mezclas, facilitando el transporte de ácidos grasos a la célula y a la mitocondria.
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En el RNPT, especialmente el menor de 26 semanas, la deficiencia de carnitina, la inmadurez hepática y la lecitin-colesterol aciltransferasa aumentan el riesgo de desarrollar signos bioquímicos de déficit de AGE en 72 horas.
Electrolitos
Es crucial monitorizar y ajustar los niveles de electrolitos para mantenerlos dentro del rango normal. Se debe ajustar el aporte de sodio (Na) dada por inmadurez de la bomba Na-K en la membrana celular.
- Sodio (Na): Dada la inmadurez de la bomba Na-K en la membrana celular, se debe ajustar el aporte según la necesidad.
- Potasio (K): 2-3 meq/kg.
- Cloro (Cl): Se recomienda un aporte máximo 5-7 meq x kg, dependiendo del RN.
El aporte de fosfato cálcico es esencial para prevenir la enfermedad óseo metabólica. Además, se puede considerar un aporte suplementario de bicarbonato dado pérdidas renales en RNMBPN.
Monitorización y Complicaciones
Es fundamental realizar una monitorización diaria la primera semana y luego quincenal, ajustando la NP según las necesidades individuales del paciente. Se debe monitorizar diariamente la primera semana.
Algunas complicaciones asociadas a la NP incluyen:
- Hiperglicemia: Mantener niveles de triglicéridos < 200 mg/dl.
- Hipertrigliceridemia: Niveles de triglicéridos que excedan los 200 mg/dl.
- Acidosis metabólica hiperclorémica: Puede ocurrir por el uso desbalanceado de nutrientes.
- Colestasis: asociada a la NP.
- Alteración de la función plaquetaria: Especialmente si el recuento plaquetario es menor de 80.000.
- Riesgo de DBP (Displasia Broncopulmonar): Asociado a la NP.
Consideraciones Adicionales
Es esencial asegurar un mínimo de 25 calorías no proteicas por cada gramo de proteína aportado. En algunos casos, a pesar de esta carga mínima, puede ser necesario el uso de insulina. Si % a pesar de esta carga mínima, debe usar Insulina. Niveles mayores a 6 mg x kg x min. Se sugiere titular las dosis.
La administración de lípidos debe ser cautelosa para evitar la inhibición de la función inmune (sepsis) y el desplazamiento de bilirrubina ligada a la albúmina. Además, se debe evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales, asegurando un aporte mínimo de 0.5 g x kg día.
Es importante utilizar soluciones de NP adecuadas a RN (aa al 10 % y lípidos al 20 %).
Conclusiones
La nutrición parenteral en niños, especialmente en neonatos y prematuros, requiere una planificación y monitorización cuidadosa para asegurar un aporte adecuado de nutrientes y minimizar las complicaciones. La personalización de la NP, basada en las necesidades individuales del paciente, es crucial para optimizar los resultados y promover un crecimiento y desarrollo saludables.
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