Nutrición Parenteral Total (NPT) y Periférica: Diferencias e Indicaciones
En el ámbito del soporte nutricional, especialmente en pacientes con политравмами o en estado crítico, es crucial comprender las diferencias entre la nutrición parenteral total (NPT) y la nutrición parenteral periférica. La elección adecuada de la vía de administración y el tipo de nutrición puede influir significativamente en la evolución y recuperación del paciente.
Evaluación Nutricional
En el estudio nutricional del paciente, es importante considerar el riesgo quirúrgico, especialmente en aquellos que han experimentado cambios de peso significativos o presentan alteraciones en las proteínas viscerales. Para hacer la evaluación nutricional de los pacientes, no se necesita una ecuación especial; basta con hacer el examen físico y observar cuánto panículo adiposo ha perdido el paciente alrededor de los ojos.
Una medición objetiva y fácil es la relación peso actual/peso habitual x 100: Esto es, una pérdida de 15% corresponde a una desnutrición leve a moderada, y ésta es grave si hay más de 25% de pérdida del peso corporal habitual. También se utiliza la medición de las proteínas séricas, dentro de la cuales está la albúmina, pero su determinación casi no se hace porque se demora hasta tres semanas. En general, las que se estudian son las proalbúminas y si se quiere ser más específico, sobre todo cuando se hace una investigación, se analizan las proteínas de unión, que tienen una vida media muy corta.
Selección de la Vía de Alimentación
En primer lugar, se debe determinar si el apoyo nutricional va a ser de largo o de corto plazo y el punto de corte está en las tres semanas. Si el período de alimentación va a ser muy prolongado (mayor de 3 semanas): Si el paciente no va a laparotomía, se puede considerar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o la yeyunostomía percutánea endoscópica (PEJ). En los pacientes sometidos a laparotomía se podrá instalar una gastrostomía o una yeyunostomía quirúrgica, sobre todo en los que tienen un puntaje de Glasgow muy bajo o que están postrados, o con depresión neurológica.
Para elegir correctamente el tubo es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Permiten todo tipo de alimentación. Riesgo de sinusitis. (Personalmente no la he visto mucho, pero se ha comunicado.) Tubos postpilóricos no quirúrgicos (nasoyeyunales), que son los más pequeños. Si se logra atravesar el píloro, se previene el problema del vaciamiento gástrico retardado. Se suelen obstruír y son más difíciles de usar. Se pueden administrar medicamentos. Desventajas: Cuando se hace un orificio intestinal, siempre existe la probabilidad de complicación, ya sea de filtración o de vólvulo.
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Indicaciones de la Nutrición Parenteral Total (NPT)
La nutrición NPT está indicada en pacientes cuyas necesidades nutricionales no se satisfacen con la alimentación con sonda oro o nasogástrica (SNG), como puede ocurrir, por ejemplo, en la obstrucción intestinal, la pancreatitis, las fístulas, etc.
La nutrición parenteral total permite alimentar al paciente cuando no hay función digestiva. Sus desventajas son el riesgo de sepsis, su mayor costo y los problemas metabólicos que puede ocasionar. Por esto, siempre se debe intentar la nutrición enteral para alimentar a los pacientes críticos.
Nutrición Parenteral Periférica
La nutrición parenteral periférica no se indica para apoyo nutricional, por su costo; se usa solamente cuando el paciente rechaza totalmente el apoyo nutricional y la sonda.
Es importante destacar que la SNG se puede usar junto con la NPT.
Nutrición Enteral Ventajas y desventajas
Nutrición Enteral versus Nutrición Parenteral Total
La nutrición enteral tiene las ventajas de su bajo costo y buena seguridad, y de mantener la barrera mucosa intacta. Entre sus desventajas están el riesgo de aspiración y el riesgo de diarrea por la carga osmótica que se está administrando.
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En la literatura se ha demostrado que la evolución del TEC y la mortalidad de los pacientes quemados mejoran cuando se usa la nutrición enteral y que también se reducen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, hay datos que apoyan la nutrición enteral versus la nutrición parenteral total.
Consideraciones Adicionales
Dietas con Aminoácidos de Cadena Ramificada
También llamadas dietas facilitadoras inmunes, inicialmente se usaron en las UCI, pero su uso se está ampliando a todas las unidades. En la unidad de quemados del doctor Namias usan muy frecuentemente la glutamina, que reduce en forma natural la incidencia de neumonia, septicemia y bacteremia. Lo mismo ocurre con la arginina, cuya administración reduciría la mortalidad y la sepsis en pacientes críticos, según algunos estudios. Faltan estudios prospectivos y aleatorios, pero ya hay datos que demuestran que estos dos aminoácidos son útiles en el paciente crítico.
Catabolismo Postoperatorio
Muchos piensan que el apoyo nutricional no es importante en los primeros días de un paciente crítico, porque se encuentra incapacitado para captar los nutrientes, debido al catabolismo. Sin embargo, hay tres opciones terapéuticas para prevenir el catabolismo postoperatorio: Si el paciente no tiene trauma, sino que es un paciente electivo y mal nutrido, se puede prevenir el catabolismo si se le administra nutrición parenteral preoperatoria durante diez días. Los suplementos de glutamina en la NPT disminuyen la tasa de catabolismo, porque se incorpora mejor en relación a los otros aminoácidos. Entre las dietas que aumentan la condición inmunológica, que corresponden a la última tecnología, están las que contienen arginina, ácidos grasos omega 3 (como el del aceite de pescado) y el RNA mensajero.
Estimación de las Necesidades Calóricas y Proteicas
El cálculo de las calorías es muy fácil, no hace falta recordar ninguna ecuación compleja. Sólo hay que recordar que los mejores años de vida están entre los 30 y 35 años de edad, y que se requieren 30 a 35 calorías por kilo para mantener el peso del paciente. Cualquier aumento va a redundar en ganancia de peso y por debajo de ese nivel se va a perder peso.
En cuanto a las proteínas, es necesario recordar que son 0,8 a 2 gramos por kilo de peso al día, pero estas cifras cambian según el estrés al cual esté sometido el paciente y según el tipo de paciente.
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Complicaciones Comunes
- Diarrea: Este es un problema muy importante y en nuestra experiencia es una de las peores situaciones que se presentan en la UTI. También puede deberse a sobreproliferación bacteriana secundaria al uso de antibióticos.
- Constipación: El paciente puede estar constipado o seudo-obstruido cuando no puede eliminar deposiciones y esto también puede causar gran mortalidad entre los pacientes. Las causas de la constipación son: La más frecuente es la mala motilidad secundaria a opioides o anticolinérgicos. Deshidratación. Escasez de fibra dietética.
Consideraciones Farmacológicas
Hormona de crecimiento recombinante: Algunos estudios realizados en pacientes no críticos han demostrado que, cuando se administra esta hormona, se produce una mejoría en la utilización de los nutrientes parenterales o enterales. También mejoraría la función inmune y reduciría la incidencia de infección de la herida operatoria. Sin embargo, en un estudio reciente se observó una mortalidad dos veces mayor cuando se indica la hormona en pacientes críticos, por lo tanto, es un tema que queda por investigar.
Esteroides anabólicos: Hay estudios que demuestran que la oxandrolona mejora la rehabilitación nutricional en los pacientes quemados y aumenta la velocidad de normalización de sus estándares nutricionales, por lo que se podría considerar su uso en los pacientes de este tipo.
Tabla Comparativa: Nutrición Parenteral Total vs. Periférica
| Característica | Nutrición Parenteral Total (NPT) | Nutrición Parenteral Periférica |
|---|---|---|
| Vía de Administración | Vena central (ej. vena cava superior) | Vena periférica (ej. brazo) |
| Concentración de Nutrientes | Alta | Baja |
| Duración del Soporte | Prolongada (más de 2 semanas) | Corta (menos de 2 semanas) |
| Indicaciones | Insuficiencia intestinal severa, obstrucción intestinal, pancreatitis grave | Soporte nutricional a corto plazo cuando la vía enteral no es posible |
| Riesgos | Sepsis, complicaciones metabólicas, trombosis venosa central | Flebitis, extravasación, menor aporte calórico |
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