Nutrición Parenteral: Ventajas y Desventajas
La nutrición parenteral (NP) es una técnica esencial en el soporte nutricional de pacientes que no pueden recibir nutrientes a través del tracto digestivo. Sin embargo, como cualquier intervención médica, presenta tanto ventajas como desventajas que deben ser cuidadosamente consideradas. Este artículo explora en detalle estos aspectos, basándose en la evidencia disponible y las recomendaciones de expertos.
Introducción a la Nutrición Enteral
La Nutrición Enteral (NE) se define como la técnica mediante la cual se administran nutrientes al organismo a través de la vía digestiva. Esta puede ser oral, nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía. Además, puede ser en infusión continua o en bolos, y puede ser mínima, trófica o hipocalórica.
En cuanto a epidemiología, la prevalencia de la desnutrición hospitalaria se ha estimado en 30%, y se calcula que su presencia aumenta la estancia hospitalaria en 8 a 16 días, lo que implica aumento de los costos hasta 50% y aumento de las complicaciones entre 10 y 40%. Sin embargo, lo importante es que 80% de los pacientes pueden lograr la recuperación nutricional mediante la nutrición enteral.
Las indicaciones de alimentación enteral se pueden clasificar en tres grupos:
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.
- Enfermedades metabólicas como glucogenosis I y III, aminoacidopatías, etc.
Los criterios para la nutrición enteral en el niño se resumen en la Tabla III.
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| Criterio | Descripción |
|---|---|
| Incapacidad para mantener una ingesta oral adecuada | Paciente que no puede consumir suficientes nutrientes por vía oral para satisfacer sus necesidades metabólicas. |
| Incapacidad para absorber nutrientes | Paciente con trastornos que impiden la absorción adecuada de nutrientes en el tracto gastrointestinal. |
| Necesidades nutricionales aumentadas | Paciente con condiciones que aumentan sus requerimientos nutricionales, como quemaduras, trauma o infecciones graves. |
| Contraindicaciones para la alimentación oral | Paciente con obstrucciones intestinales, fístulas o imposibilidad de deglución. |
Indicaciones para la Nutrición Parenteral Total (NPT)
La nutrición NPT está indicada en pacientes cuyas necesidades nutricionales no se satisfacen con la alimentación con sonda oro o nasogástrica (SNG), como puede ocurrir, por ejemplo, en la obstrucción intestinal, la pancreatitis, las fístulas, etc.
La nutrición parenteral periférica no se indica para apoyo nutricional, por su costo; se usa solamente cuando el paciente rechaza totalmente el apoyo nutricional y la sonda.
La SNG se puede usar junto con la NPT. En la sangre, puede haber anemia por mal funcionamiento de la eritropoyetina y también debido a una falla en las células pluripotentes. A nivel intestinal, puede haber menor síntesis de proteínas, mala absorción o sobreproliferación bacteriana secundaria a la atrofia de las vellosidades intestinales.
Evaluación Nutricional
Para hacer la evaluación nutricional de los pacientes, no se necesita una ecuación especial; basta con hacer el examen físico y observar cuánto panículo adiposo ha perdido el paciente alrededor de los ojos.
Una medición objetiva y fácil es la relación peso actual/peso habitual x 100:
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Esto es, una pérdida de 15% corresponde a una desnutrición leve a moderada, y ésta es grave si hay más de 25% de pérdida del peso corporal habitual.
También se utiliza la medición de las proteínas séricas, dentro de la cuales está la albúmina, pero su determinación casi no se hace porque se demora hasta tres semanas. En general, las que se estudian son las proalbúminas y si se quiere ser más específico, sobre todo cuando se hace una investigación, se analizan las proteínas de unión, que tienen una vida media muy corta.
Selección de la Vía de Alimentación
En primer lugar, se debe determinar si el apoyo nutricional va a ser de largo o de corto plazo y el punto de corte está en las tres semanas.
- En el caso de la alimentación de corto plazo (3 semanas o menos):
- Si el paciente va a laparotomía exploradora, se podría hacer una gastrostomía con aguja o una yeyunostomía estándar, pero, si solamente va a necesitarla por unos pocos días, no sería lógico hacer otro orificio en el intestino ni en ninguna otra víscera hueca. En nuestro equipo usamos las sondas nasoentéricas en estos casos.
- Si el paciente no va a laparotomía y está en la UTI, se le puede alimentar a través de SNG u orogástrica, o con tubos más pequeños.
- Si el período de alimentación va a ser muy prolongado (mayor de 3 semanas):
- Si el paciente no va a laparotomía, se puede considerar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o la yeyunostomía percutánea endoscópica (PEJ).
- En los pacientes sometidos a laparotomía se podrá instalar una gastrostomía o una yeyunostomía quirúrgica, sobre todo en los que tienen un puntaje de Glasgow muy bajo o que están postrados, o con depresión neurológica.
Selección del Tubo o Sonda
Para elegir correctamente el tubo es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
- Tubos nasoentéricos
- Ventajas: Permiten todo tipo de alimentación.
- Desventajas: Riesgo de sinusitis. (Personalmente no la he visto mucho, pero se ha comunicado.)
- Tubos postpilóricos no quirúrgicos (nasoyeyunales), que son los más pequeños.
- Ventajas: Si se logra atravesar el píloro, se previene el problema del vaciamiento gástrico retardado. Se pueden administrar medicamentos.
- Desventajas: Se suelen obstruír y son más difíciles de usar.
- Gastrostomía o yeyunostomía
- Desventajas: Cuando se hace un orificio intestinal, siempre existe la probabilidad de complicación, ya sea de filtración o de vólvulo.
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Elección de Fórmulas Enterales
Para elegir una fórmula, es preciso determinar cuál es el objetivo de la alimentación y de qué tipo de paciente se trata.
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- Paciente quirúrgico estándar: Se utilizan las fórmulas isotónicas.
- Paciente crítico: Se deben usar fórmulas de bajo volumen, como el Ensure plus, siempre que las pueda tolerar, ya que son hipercalóricas e hiperosmóticas, o bien como Vivonex, una dieta predigerida que se va a absorber adecuadamente en casos de fístula colónica o de síndrome de mala absorción.
Complicaciones Comunes
Diarrea
Este es un problema muy importante y en nuestra experiencia es una de las peores situaciones que se presentan en la UTI. Hace algún tiempo tuvimos ocho pacientes con diarrea importante, que ocasionaron muchos problemas a enfermería. También puede deberse a sobreproliferación bacteriana secundaria al uso de antibióticos.
Constipación
El paciente puede estar constipado o seudo-obstruido cuando no puede eliminar deposiciones y esto también puede causar gran mortalidad entre los pacientes.
Las causas de la constipación son:
- La más frecuente es la mala motilidad secundaria a opioides o anticolinérgicos. Se debe averiguar la cantidad de opiáceos que se le están administrando al paciente.
- Deshidratación. Descartada la primera causa, se debe plantear la posibilidad de que el paciente esté deshidratado y corregir esta situación.
- También puede haber una impactación que se debe resolver cuanto antes.
- Escasez de fibra dietética.
Luego, el manejo de la constipación se basa en una hidratación adecuada y en la administración de fibras, ablandadores de la deposición y laxantes.
Estimación de las Necesidades Calóricas y Proteicas
El cálculo de las calorías es muy fácil, no hace falta recordar ninguna ecuación compleja. Sólo hay que recordar que los mejores años de vida están entre los 30 y 35 años de edad, y que se requieren 30 a 35 calorías por kilo para mantener el peso del paciente. Cualquier aumento va a redundar en ganancia de peso y por debajo de ese nivel se va a perder peso.
En cuanto a las proteínas, es necesario recordar que son 0,8 a 2 gramos por kilo de peso al día, pero estas cifras cambian según el estrés al cual esté sometido el paciente y según el tipo de paciente.
Nutrición Enteral versus Nutrición Parenteral Total
La nutrición parenteral total permite alimentar al paciente cuando no hay función digestiva. Sus desventajas son el riesgo de sepsis, su mayor costo y los problemas metabólicos que puede ocasionar. Por esto, siempre se debe intentar la nutrición enteral para alimentar a los pacientes críticos.
La nutrición enteral tiene las ventajas de su bajo costo y buena seguridad, y de mantener la barrera mucosa intacta. Entre sus desventajas están el riesgo de aspiración y el riesgo de diarrea por la carga osmótica que se está administrando.
En la literatura se ha demostrado que la evolución del TEC y la mortalidad de los pacientes quemados mejoran cuando se usa la nutrición enteral y que también se reducen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, hay datos que apoyan la nutrición enteral versus la nutrición parenteral total.
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