Consecuencias del Vómito para la Salud: Reflujo Gastroesofágico y Bulimia
El vómito, aunque a menudo es un síntoma temporal, puede tener consecuencias significativas para la salud a largo plazo. Este artículo explora las diversas complicaciones asociadas con el vómito crónico, incluyendo el reflujo gastroesofágico y la bulimia, y ofrece información sobre sus causas, síntomas y tratamientos.
Anatomía del esófago y el estómago, mostrando la conexión y el esfínter esofágico inferior.
Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)
Las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) son una complicación frecuente de la anestesia y la cirugía, estimándose su incidencia en un 25-30% de los pacientes. Más aún, en pacientes de alto riesgo, su incidencia alcanza un 70-80%. Su presencia no sólo determina incomodidad e insatisfacción en los pacientes, sino que además se asocia a morbilidad postoperatoria, como alteraciones electrolíticas, deshidratación y aspiración pulmonar. Por otra parte, al aumentar la tensión en la línea de sutura, puede favorecer la formación de un hematoma o la dehiscencia del sitio quirúrgico. Consecuencia de lo anterior, conlleva a una prolongación de la estada en la sala de recuperación, y a una elevación de los costos en salud.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo más prevalentes e identificados como predictores independientes de NVPO son: el sexo femenino, el status de no fumador y la historia de NVPO o de cinetosis. Se estima que las mujeres tienen tres veces más riesgo de sufrir NVPO que los hombres. En el caso de los no fumadores, se estima que tienen dos veces más riesgo que los fumadores. Al igual que los anteriores, tampoco son modificables, pero se deben tener en cuenta para el manejo profiláctico y terapéutico.
La incidencia de NVPO varía según el tipo y la duración de la cirugía. Las cirugías que se asocian a mayor incidencia de NVPO son: la cirugía otorrinolaringológica, maxilofacial, ginecológica, ortopédica (cirugía de hombros y artroplastía total de rodilla), oftalmológica (cirugía de estrabismo), neurocirugía, la cirugía laparoscópica y abdominal, la cirugía de mamas (mamoplastía de aumento) y la varicosafenectomía. Sin embargo, existe controversia de si el tipo de cirugía constituye un factor de riesgo independiente o no.
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En cambio, sí se ha establecido como un predictor independiente de NVPO la duración de la cirugía. Se estima que cada 30 minutos de incremento del tiempo quirúrgico, aumenta el riesgo de NVPO en un 60%, a partir de un riesgo basal del 10%.
A diferencia de los anteriores, los factores relacionados con la anestesia sí se pueden controlar. Si bien la anestesia espinal puede asociarse a vómitos secundarios al estímulo vagal, en términos globales hay una menor incidencia de NVPO cuando se emplean técnicas de anestesia regional en comparación con la anestesia general. Dentro de la anestesia general, la anestesia general inhalatoria presenta un riesgo de NVPO dos veces mayor, comparada con la anestesia intravenosa total con propofol.La acción emetizante de los opioides se debe a estimulación directa de la ZQG, prolongación del vaciamiento gástrico, reducción de la motilidad gastrointestinal y sensibilización del sistema vestibular. La incidencia de NVPO tiene una clara relación con las dosis de opioides pre y postoperatorios utilizados. Sin embargo, dosis en la inducción anestésica de fentanilo 1,5 μg/kg, sufentanilo 0,15 μg/kg o alfentanilo 15 μg/kg no producen un aumento significativo de la incidencia de NVPO.
Score de Apfel
Consiste en valorar la probabilidad de que un determinado paciente, sometido a una determinada intervención quirúrgica, presente NVPO. Varios modelos han sido desarrollados para evaluar el riesgo de NVPO. Dentro de éstos, destaca el score simplificado de Apfel y colaboradores. Este modelo se validó en un grupo de pacientes sometidos a una gran variedad de cirugías, todos ellos bajo anestesia balanceada inhalatoria, identificándose cuatro factores predictores independientes: sexo femenino, no fumadores, historia de NVPO y uso de opioides postoperatorios. Según este modelo, el riesgo basal se estima en un 10%, la presencia de un factor de riesgo se correlaciona con un 20% de riesgo de NVPO, y cada factor de riesgo adicional incrementa este riesgo un 20%, resultando en un riesgo de un 80% cuando los cuatro factores están presentes.
Score simplificado de Apfel et al, para predecir el riesgo de NVPO.
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Cuando 0, 1, 2, 3 ó 4 de los factores de riesgo independientes descritos están presentes, el riesgo de NVPO es aproximadamente de 10%, 20%, 40%, 60% ó 80%, respectivamente.
Medidas para disminuir la incidencia de NVPO
Una forma de disminuir la incidencia de NVPO es reducir los factores de riesgo basales, siempre que sea factible clínicamente. Como primer paso, se recomienda realizar anestesia regional en vez de anestesia general, siempre que sea posible. La incidencia de NVPO es menor tanto en niños como en adultos con anestesia regional, estimándose esta reducción en un 9%. Cuando la anestesia general es necesaria, la recomendación es usar propofol para la inducción y mantención de la anestesia, idealmente sin halogenados ni óxido nitroso (anestesia total endovenosa, TIVA). Esta medida disminuye significativamente la incidencia de NVPO, especialmente dentro de las primeras 6 horas. Debe minimizarse además el uso de opioides intra y postoperatorios, de neostigmina y procurar una hidratación adecuada. Una estrategia para restringir el uso de opioides es la aplicación de una analgesia multimodal.
Múltiples fármacos se han utilizadazo para la prevención y tratamiento de las NVPO. Para valorar la eficacia de los distintos fármacos antieméticos, los metaanálisis emplean el concepto “number need to treat” (NNT) o “número que es necesario tratar”. Dicho de otra manera, el número de pacientes que debieran tratarse con un determinado antiemético para prevenir la aparición de un episodio emético, el cual hubiera ocurrido en caso de que no se administrara. En consecuencia, mientras mayor es el NNT, menor es la eficacia del fármaco.
Si bien los 4 antagonistas del receptor 5-HT3 del sistema serotoninérgico son considerados igual de efectivos y seguros en la profilaxis de las NVPO, el más estudiado y utilizado es el ondansetrón. La dosis profiláctica de ondansetrón recomendada es de 4 mg, administrado en forma endovenosa lenta. Al igual que el resto de los setrones, se recomienda administrarlo 30 minutos antes del final de la cirugía, ya que su efectividad es mayor. Su efecto antiemético es mayor que su efecto antinauseoso, con un NNT aproximado de 6 para la prevención de los vómitos y de 7 para la prevención de las náuseas, en las primeras 24 horas.
Una revisión sistemática cuantitativa demostró su eficacia antiemética en comparación con placebo, con un NNT en la prevención de náuseas y vómitos de alrededor de 4, dentro de las primeras 24 h del postoperatorio. Esta eficacia fue similar en niños y en adultos. Dos meta-análisis sugieren que la profilaxis con dexametasona es particularmente efectiva en las mujeres con historia de vértigo y en NVPO inducidos por opioides.
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Si bien su eficacia es similar al ondansetron, a la inversa de éste, es más efectivo en disminuir las náuseas que los vómitos, con un NNT de 5 y 7, respectivamente.
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Reflujo Gastroesofágico (RGE)
El reflujo gastroesofágico (RGE) se produce cuando los contenidos estomacales (alimento o líquido) se devuelven desde el estómago hacia el esófago, (el conducto que va desde la boca hasta el estómago) irritando el esófago y causando acidez y otros síntomas. Es más frecuente que se produzca al tumbarse o cuando uno se inclina hacia delante. También se relaciona con ciertas comidas y bebidas como el chocolate, el café, la menta, el alcohol o los alimentos grasos. Asimismo, ciertos medicamentos pueden favorecer el reflujo.
Cuando el reflujo es patológico, se habla de enfermedad por RGE. Habitualmente el reflujo patológico ocurre en individuos de riesgo. En general, se produce porque hay un aumento de la duración o frecuencia de los episodios de reflujo, o porque hay un trastorno del esófago debida al cual, aunque la frecuencia de los episodios de reflujo no sea muy importante, su duración es excesiva, porque el barrido es lento. También puede ocurrir porque el material pasa a la vía aérea, cuando fallan los mecanismos protectores de ésta; por ejemplo, puede fallar el cierre de la epiglotis durante la deglución o puede haber una respuesta anómala, como ocurre en algunos casos de apnea, en que la acidificación del esófago distal produce apnea anómala y refleja.
Individuos de riesgo
Los niños en riesgo de presentar RGE patológico son los que tienen inmadurez biológica (prematuros) y los portadores de enfermedades neurológicas que alteran la peristalsis esofágica, el esfínter esofágico superior o la protección de la vía aérea, como parálisis cerebral o síndrome de West. También son de riesgo los que padecen miopatías, ciertas genopatías y los que tienen lesiones preexistentes, como la atresia esofágica, que con frecuencia se asocia con un trastorno de la motilidad que favorece la esofagitis, por lo que no basta con operar la atresia.
Con respecto a las manifestaciones clínicas del reflujo, la principal manifestación en el lactante menor es la regurgitación, presente en 30% a 50% de todos los recién nacidos y lactantes hasta los seis meses de edad; es más intensa entre el mes y los cuatros meses, con idéntica correlación con la pHmetría. Los vómitos son un síntoma menos frecuente del reflujo. En cuanto al curso clínico de un niño que regurgita, en la gran mayoría de los pacientes disminuye la regurgitación a partir de los seis meses de edad, con un cese casi total alrededor de los doce meses. Algunas veces aparecen síntomas persistentes o se presentan complicaciones, especialmente en los pacientes vulnerables. Si no se presentan estas complicaciones, se trata de un reflujo fisiológico, que no necesita otros estudios.
Complicaciones del RGE
Las complicaciones se ven en niños con entidades que predisponen a la enfermedad por RGE. La primera es la esofagitis, que se presenta cuando el ácido entra en contacto con la mucosa esofágica por períodos prolongados, fundamentalmente porque hay un trastorno de la motilidad del esófago que se traduce en un barrido lento. La esofagitis se manifiesta por pirosis, disfagia, cuando hay úlceras esofágicas, e incluso puede haber síntomas de estenosis esofágica, cuando la esofagitis es prolongada. También puede ocurrir una hemorragia digestiva, por la inflamación, anemia por pérdida oculta de sangre y, ocasionalmente, un esófago de Barret.
Al reflujo se le han atribuido muchas complicaciones respiratorias, debido a la proximidad de la vía aérea con el esófago y a la gran sincronización que debe existir entre la deglución y el cierre de la vía aérea. Muchas veces, las dos condiciones ocurren en forma paralela y en la mayoría de los casos es la tos la que induce el reflujo, y no lo contrario. El reflujo puede ocasionar neumonías aspirativas, tos crónica, síndrome bronquial obstructivo recidivante y crisis de apnea y cianosis, pero es difícil comprobar la relación de causa y efecto, y se atribuye al reflujo más patología respiratoria que la que realmente le corresponde.
Tratamiento del RGE
El tipo de tratamiento dependerá de la intensidad y frecuencia de las molestias. Si aparecen de forma esporádica será suficiente con la toma de antiácidos cuando aparezca el ardor. Además puede hacer muchos cambios en el estilo de vida para ayudar a tratar sus síntomas. Evite alimentos que le causen problemas.
Representación del reflujo gastroesofágico y sus efectos en el esófago.
Bulimia y Salud Dental
El término “bulimia” quiere decir literalmente «hambre de buey». En esta enfermedad la persona realiza “atracones” de comida, que se definen como comer cantidades mucho más grandes de alimentos de las que se consumirían normalmente, en un período corto de tiempo (generalmente menos de dos horas). Las persona no tiene control sobre la ingesta, y es tal la ansiedad que creen que no puede parar de comer; incluso puede que no sientan ningún placer al comer, sólo buscan saciarse. Las personas que padecen esta enfermedad están conscientes de que su patrón de alimentación es anormal, pueden experimentar miedo o vergüenza, y de regla este comportamiento se esconde.
Generalmente en la bulimia la autoestima de la persona es baja y la identifica con su cuerpo. Esta enfermedad afecta principalmente a los jóvenes y se manifiesta con más frecuencia en las mujeres.
Consecuencias dentales de la bulimia
Los cambios dentales en muchas personas con bulimia son a menudo reconocibles. Los vómitos frecuentes pueden causar que sus glándulas salivales y los tejidos de la boca se hinchen y la lengua se torne seca, roja y dolorida. Las personas con bulimia pueden sufrir de faringitis crónica y de pequeñas hemorragias bajo la piel del paladar. Los vómitos frecuentes pueden erosionar el esmalte de los dientes, especialmente en el lado de la lengua de los dientes delanteros superiores. Esto aumenta el riesgo de caries en estas áreas y puede causar que estos dientes se vuelvan sensibles a las variaciones de la temperatura.
La severa erosión dental puede conducir a cambios en la mordida (oclusión) o en la forma en que sus dientes superiores e inferiores se juntan. Los dientes posteriores pueden reducirse en tamaño y algunos dientes incluso se pueden perder eventualmente. La Erosión Dental puede tomar cerca de tres años para llegar a ser obvia, pero no todos los bulímicos la experimentan. Muchas personas con bulimia pueden padecer de desnutrición, la cual puede causar anemia, pobre cicatrización y puede aumentar el riesgo de la enfermedad periodontal.
Erosión dental causada por los vómitos frecuentes en personas con bulimia.
Cuidado dental durante el tratamiento de la bulimia
Durante el tratamiento de los trastorno alimenticio, se puede tomar un tiempo para controlar los episodios de vómito inducido. Para minimizar el daño causado por el ácido del estómago durante los episodios de vomito, enjuague su boca con bicarbonato de sodio mezclado en agua. También se debe enjuagar la boca con un colutorio que contenga fluoruro al .05 por ciento, que el odontólogo le puede prescribir. No se deben cepillar los dientes inmediatamente después de vomitar, porque el ácido del estómago debilita el esmalte de los dientes y el cepillado puede causar erosión del mismo. Cuando se cepille los dientes, utilice una crema dental que contenga fluoruro. El fluoruro ayuda a fortalecer los dientes.
Para mejorar la resequedad en la boca, beba agua, la cual ayuda a mantener la boca húmeda. También existen sustitutos de la saliva que le puede recetar su dentista al igual que tratamientos diarios de flúor con prescripción de enjuagues o geles más fuertes.
Visite a su dentista regularmente; él o ella puede detectar caries o infecciones. El tratamiento dental puede ser una parte importante de un tratamiento integral para la bulimia. El dentista trabajará en conjunto con el equipo de atención médica para así coordinar de mejor manera ambos tratamientos para el trastorno de la alimentación.
Si usted tiene daño severo del diente y aún está en fase de tratamiento para la bulimia, el dentista puede darle un artefacto que cubra los dientes y los proteja de los ácidos del estómago. Una vez que la bulimia está bajo control, puede que necesite la restauración de algunos dientes.
Tratamiento médico de la bulimia
En cuanto al tratamiento médico, en virtud de la gravedad del cuadro, se puede recurrir a un tratamiento ambulatorio o a la hospitalización. El primer objetivo es evitar los vómitos y normalizar el funcionamiento metabólico del enfermo, se debe realizar además un plan nutricional con una dieta equilibrada.
Existen ciertas condiciones que tienden a presentarse con la bulimia; por ejemplo: tres cuartas partes de los bulímicos tienen trastornos de ansiedad graves, y muchos experimentan depresión. Las personas con bulimia también pueden desarrollar la dependencia hacia el alcohol o las drogas. Estas afecciones pueden también afectar la salud dental y medicamentos para tratarlos pueden afectar a su vez el plan de tratamiento dental. Infórmele a su dentista de cualquier medicamento que esté tomando, así como la dosificación respectiva.
Autor: Dra. En nuestro Centro de Atención Clínica encontrará a los mejores profesionales.
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