Dieta de Protección Gastroduodenal: Alimentos Permitidos y Prohibidos para el Cuidado de Úlceras por Presión y Venosas
Las úlceras por presión (UPP) y las úlceras venosas (UV) son problemas de salud comunes, especialmente en adultos y adultos mayores. En Chile, un 70% de las heridas crónicas corresponden a UV, y la prevalencia de UPP en pacientes hospitalizados es del 28%. Estas úlceras, aunque tienen diferentes causas, comparten la característica de aumentar las necesidades de energía, proteínas y micronutrientes en el cuerpo.
El objetivo de este artículo es analizar la evidencia disponible sobre el tratamiento nutricional de personas con UPP y UV. La cicatrización de heridas depende de varios factores, como el tipo de úlcera, el estado nutricional, las enfermedades presentes, el tipo de curación y el tratamiento médico.
Episodio #1369 ¿Cómo Sanar Una Úlcera?
¿Qué son las úlceras crónicas?
Las heridas crónicas son aquellas que tardan más de 6 semanas en cicatrizar. Esto puede deberse a problemas como alteraciones en la circulación, infecciones, inmunodepresión o inflamación de los tejidos cercanos a la herida.
Úlceras por Presión (UPP)
Las UPP son lesiones en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, causadas por la presión. Son frecuentes en pacientes postrados o con movilidad reducida, y pueden resultar en la pérdida de piel y tejidos. Estudios internacionales muestran una prevalencia del 28% de UPP en pacientes hospitalizados y una incidencia del 13%.
Úlceras Venosas (UV)
Las UV se presentan en pacientes con antecedentes de enfermedad venosa crónica. Se describen como lesiones espontáneas, que se presentan hasta en un 70% en extremidades inferiores, por hipertensión venosa.
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El proceso de cicatrización tiene tres etapas: inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Las heridas crónicas a menudo no cicatrizan debido a una inflamación constante.
En el caso de las UPP, el perfil nutricional es diferente, ya que está asociado a estado inflamatorio exacerbado y bajo peso producto de una menor ingesta energética. La malnutrición calórica proteica (MCP), puede definirse por un IMC bajo o por la pérdida no intencional de peso (5% o más) con deterioro de masa muscular y/o grasa11. Este tipo de malnutrición es un factor de riesgo para padecer UPP12. El exceso de peso corporal también es un factor de riesgo para desarrollar UPP13 y especialmente UV14. Se ha observado que los sujetos con IMC entre 30 y 39,9 kg/m2 y mayor a 40 kg/m2, presentan entre 1,5 y 3 veces más riesgo de presentar UV, que pacientes con peso normal15.
Evaluación Nutricional
Como evaluación de rutina se sugiere la utilización de pruebas de tamizaje o screening nutricional16. De los métodos clásicos de screening se recomienda utilizar para detectar riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados el Nutritional Risk Screening (NRS) 200217; a nivel ambulatorio, el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y en el grupo de adultos mayores, tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio, el Mini Nutritional Assessment (MNA). Existen criterios claves que deben ser evaluados16: pérdida de peso >5%; ingerir menos del 50% de los requerimientos de energía; consumo de dos comidas al día o negarse a comer durante más de tres días. La presencia de náuseas o vómitos durante más de tres días también aumenta el riesgo de compromiso del estado nutricional del paciente. Finalmente, en el examen físico, se debe observar la pérdida de la integridad de la piel y la presencia de edema.
Los indicadores bioquímicos usados habitualmente para determinar el estado nutricional son; los niveles de proteínas séricas, incluyendo la albúmina y la prealbúmina. Estas proteínas son de fase aguda negativa por lo que tienen buena correlación con mortalidad y morbilidad, pero no como marcadores de malnutrición. Desde el año 2012 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) no los recomienda para el diagnóstico de desnutrición21.
Terapia Nutricional para la Cicatrización
La terapia nutricional contribuye al proceso de cicatrización de heridas24, a través de la generación de un balance nitrogenado positivo25. En un metaanálisis de 5 estudios observacionales28, en los que se midió el gasto energético en reposo (GER) en pacientes con UPP, se observó que presentaron un GER superior en comparación a los controles, pero con ingestas energéticas significativamente menores a sus requerimientos (p<0,05).
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Recomendaciones de Energía y Proteínas
Se recomienda un aporte de 30 a 35 kcal/kg de peso corporal para UPP24. Estas necesidades deben ser ajustadas en base al número y tamaño de las heridas, teniendo en consideración la edad del paciente, el estado clínico, nutricional y las comorbilidades asociadas30. Se recomienda lograr una ingesta alimentaria adecuada, para prevenir la pérdida de peso o promover el mantenimiento del peso del paciente24.
Las proteínas son necesarias para la cicatrización de heridas, ya que promueven la proliferación de fibroblastos, los cuales sintetizan colágeno. En términos generales, se recomienda que la ingesta de proteínas se distribuya regularmente en 3 tiempos de comida33, ya que de esa forma se mejoraría el equilibrio proteico, maximizando la acumulación de proteínas musculares, y favoreciendo su utilización biológica34. Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos que evalúen exhaustivamente el metabolismo de proteínas en pacientes con UPP, pero se sugiere que el balance de nitrógeno podría ser una metodología útil para estimar los requerimientos de proteínas en estos pacientes35.
En un estudio multicéntrico prospectivo (194 adultos mayores con UPP), se evaluó la ingesta de energía, proteínas y cicatrización de UPP durante 3 semanas23. Se observó que una ingesta de 30 kcal/kg/día y de 0,95 g/kg/día proteínas, se asoció con la cicatrización de úlceras profundas (p= 0,013), mejoría de exudados y de tejido necrótico, cambios en el peso (p <0,001), circunferencia muscular braquial (p = 0,003) y concentración de albúmina sérica (p= 0,016). En pacientes con UPP en etapas III-IV38, que recibieron por sonda enteral un aporte promedio de 37,9 ± 6,5 kcal/kg/día y 1,52 ± 0,3 g/kg de proteínas durante 12 semanas, disminuyó significativamente el tamaño y profundidad de las UPP en comparación con el grupo control (p<0,05).
Tabla de Recomendaciones de Aporte Proteico para Pacientes con UPP
| Panel/Agencia | Aporte Proteico Recomendado (g/kg/día) |
|---|---|
| Recomendaciones generales | 1 - 2 |
Se debe tener precaución en aquellos pacientes que tengan alguna patología renal ya que una sobrecarga de proteínas podría empeorar su estado de salud40.
Micronutrientes Esenciales
Un grupo de adultos con UPP estadio II, fue suplementado con una fórmula enteral que contenía aceite de pescado y micronutrientes. En adultos mayores con UV se observó que presentaban una ratio mayor a lo recomendado de omega 6: omega 3 en plasma, lo cual podría promover el estado inflamatorio43 y alterar la cicatrización. Es relevante otorgar una adecuada proporción de hidratos de carbono, debido a sus funciones energéticas, que al igual que los lípidos, contribuyen a proteger el rol estructural de las proteínas. El aporte de este macronutriente será obtenido por diferencia44.
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- Vitamina C: Primordial para una cicatrización adecuada, debido a su efecto antioxidante y a que promueve la síntesis de colágeno47. Los requerimientos estimados para estos pacientes son de 500 mg/día49, mientras que la RDA de vitamina C es de 60 a 75 mg/día50.
- Vitamina A: Esencial para mantener la integridad del epitelio, ya que regula genes que codifican para proteínas estructurales51.
- Vitamina E: Tiene un rol antioxidante, vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria en humanos50.
- Zinc: Regula la función inmunológica y la regeneración celular53, por ello una ingesta adecuada es relevante en pacientes con heridas crónicas, además se ha relacionado su déficit con mayores tiempos de cicatrización de heridas54. La RDA de zinc oscila entre 8 a 11 mg/día en sujetos sanos51.
- Selenio: Promueve el crecimiento celular, la angiogénesis y regula la apoptosis celular, por otra parte, tiene funciones antioxidantes.
- Cobre: Posee funciones catalíticas y su déficit está relacionado con defectos en la generación del tejido conectivo y problemas vasculares.
El agua tiene múltiples funciones, dentro de ellas está la de mantener la turgencia de la piel, promover la eficiencia circulatoria y mantener la homeostasis, entre otras.
Suplementación Nutricional: ¿Es Recomendable?
Hay sólo dos estudios aleatorizados controlados publicados los últimos 5 años sobre el efecto de la suplementación nutricional en pacientes con UPP. En el primero56, a pacientes con desnutrición que presentaban UPP etapas II-IV, se les entregó en forma aleatoria a un grupo (n= 101) 400 cc de una fórmula experimental (Cubitan, Nutricia) rica en proteínas, fortificada con arginina, zinc y antioxidantes (400 mL/d, 503 kcal) y a otro grupo (n= 99) un volumen igual de una fórmula isocálorica, isonitrogenada por 8 semanas. La fórmula experimental aportaba significativamente más arginina (6 g vs 0), zinc (18 mg vs 9,2 mg), cobre (2,7 mg vs 1,3 mg), selenio (0,128 mg vs 0,044 mg), manganeso (5,2 mg vs 2,5 mg), vitamina E (76 mg vs 9,2 mg) y vitamina C (500 mg vs 76 mg). La suplementación con la fórmula enriquecida resultó en una reducción significativamente mayor del área de la UPP, que la fórmula control (p= 0,017). También fue más frecuente en el grupo que recibió la fórmula experimental una reducción del área de la UPP de 40% o más a las 8 semanas de suplementación en el grupo con suplementación experimental (odds ratio, 1,98 [IC, 1,12 a 3,48]; (p= 0,018).
En el segundo estudio57, que incluyó un número menor de pacientes y con distintos tipos de heridas crónicas (14 con úlceras diabéticas o venosas; 10 con UPP o quirúrgicas), se aleatorizaron a recibir un suplemento específico para heridas (n= 12), que en 237 ml aportaba 502 kcal, 10,5 g de proteínas y 9 g de L-arginina o un suplemento estándar (n= 12) que aportaba 18 g de proteínas, durante 4 semanas, debiendo consumir dos porciones al día. Hubo una mejoría significativa en la curación de heridas en pacientes que recibieron el suplemento estándar vs el específico para heridas (p= 0,044).
En las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de prevención y manejo de UPP del Reino Unido, publicadas el 201458, no se recomienda la suplementación en pacientes con riesgo de desarrollar o con UPP establecidas, que tengan una ingesta adecuada y sólo sugieren prescribirla en caso de ingesta inadecuada o de presencia de deficiencias nutricionales. En cambio, las guías del American College of Physicians, publicadas el 201559 recomiendan suplementos con proteínas para mejorar la cicatrización de las úlceras (evidencia moderada), y no recomiendan la administración de vitamina C, zinc ni L-carnosina, por falta de evidencia.
La Wound Healing Society en sus guías del 201560 recomienda el uso de suplementos nutricionales en sujetos con desnutrición y en riesgo de desarrollar UPP, especialmente en úlceras etapa I. Recomiendan suplementos de vitaminas y minerales si se confirman o se sospechan deficiencias (evidencia de buena calidad). Se desconoce el aporte individual de cada nutriente, sin embargo, suplementos que aporten vitamina A, C, E, zinc, ácidos grasos y arginina, se asocian con curación y/o prevención de la formación de úlceras. Los suplementos con aminoácidos han sido efectivos en la curación de heridas no relacionadas con presión y sugieren que la arginina puede aumentar la tasa de curación en pacientes con UPP60.
Sólo hay un estudio aleatorizado publicado los últimos 5 años, sobre el efecto de suplementación en UV61. Durante dos meses un grupo (n= 13) recibió vitamina D 50.000 UI/semana y el otro grupo (n= 9) placebo. Hubo una tendencia a una mejor curación de la úlcera en los pacientes con suplementación de vitamina D (p= 0,0676), pero no fue significativa.
En una actualización del tratamiento de UV64 se destaca que, aunque la FDA no ha aprobado el uso de Daflon 500 (una fracción de flavonoides micronizados y purificados) u otros flavonoides para el tratamiento de las UV. Lo plantean como una alternativa en el tratamiento de estos pacientes, dado que en una revisión del grupo Cochrane65, que examinó el papel del Daflon, se observó una mejoría en la tasa de curación de las UV, debido a la inhibición de la cascada inflamatoria. Aun así, estos resultados debieran ser interpretados con precaución.
En otra revisión de Cochrane del 201466, sobre el impacto del sulfato de zinc en el tratamiento de pacientes con UV, no se encontraron beneficios. La Wound Healing Society en sus guías del 201567, no recomienda el uso de suplementos orales con zinc para el tratamiento de úlceras venosas, con un nivel I de evidencia. UPP etapa III o IV o con múltiples UPP.
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