Recomendaciones Dietéticas y Cuidados Postoperatorios Tras Una Cirugía de Hernia Inguinal
Este artículo ofrece una guía detallada sobre los cuidados postoperatorios y las recomendaciones dietéticas para pacientes que han sido sometidos a una cirugía de hernia inguinal. Además, aborda aspectos importantes sobre la cirugía laparoscópica y la preparación del paciente.
Preparación Preoperatoria
Excepcionalmente, se indica al paciente realizar una preparación intestinal, generalmente recomendada para pacientes con sobrepeso o aquellos sometidos a una linfadenectomía lumboaórtica. El objetivo es disminuir el contenido y los gases del intestino para aumentar el espacio de trabajo. Idealmente, el paciente debe estar hospitalizado para recibir el aporte de soluciones glucosalinas. Se ha observado que el polietilenglicol cumple con el objetivo de vaciar el intestino de material fecal y gas.
Posicionamiento del Paciente Durante la Cirugía Laparoscópica
Una adecuada posición del paciente debe cumplir con dos objetivos principales: proveer un campo quirúrgico cómodo para la ejecución de la cirugía y evitar el riesgo de complicaciones derivados de la compresión de plexos nerviosos o puntos de apoyo. La posición varía dependiendo del territorio a abordar. En el caso de la cirugía pélvica, el paciente debe ser posicionado en decúbito dorsal con ambos brazos aducidos al costado del tronco. Posteriormente, se rota suavemente al paciente hasta un ángulo aproximado de 45 grados. La cabeza se acomoda y posiciona de tal modo que queden sin tensión los músculos del cuello.
En la cintura escapular, se apoya la escápula en la mesa de operaciones sin la necesidad de utilizar un rollo axilar. Esta posición evita cualquier tipo de daño en el plexo braquial y permite una mejor mecánica ventilatoria del paciente. La espalda se apoya en un rollo de gel de 20 cm de diámetro. En la cadera se aplica lo mismo, dejándola a unos 45 grados. En el apoyo del glúteo superior se utiliza un rollo similar a la espada. Es importante utilizar dos rollos separados y no uno continuo, especialmente en cirugías realizadas mediante abordaje retroperitoneal. Esto evita la interferencia mecánica con los instrumentos durante la cirugía.
Las piernas están protegidas con medias anti embólicas y es deseable contar con botas neumáticas. Se interpone una almohada entre ambas extremidades inferiores, posicionando en semi flexión a la que se encuentra en contacto con la mesa. Si la cirugía se realiza mediante abordaje transperitoneal, el abdomen debe estar alineado con el borde de la mesa. En el caso del abordaje retroperitoneal, el dorso debe estar lo más cerca del borde de la mesa. No hay otras diferencias de posición entre estos distintos abordajes.
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El brazo inferior se apoya en su antebrazo logrando una semi flexión. El brazo superior se apoya en una piernera ginecológica tradicional. Se debe cuidar que ambos queden en una posición fisiológica de relajo. Se flexiona la mesa con el objetivo de obtener la mayor distancia entre el reborde costal y la cresta ilíaca, ampliando el campo quirúrgico. Finalmente, el paciente es fijado, sin tensión a la mesa, con tela adhesiva. Una en el tórax dejando libre el apéndice xifoides y otra en la cadera a nivel del trocánter mayor.
Tan importante como la posición del paciente, es la posición corporal que adopte el cirujano. Ubicado en su punto correcto respecto del paciente, debe lograr una posición de relajo con el peso del cuerpo distribuido equitativamente en ambos pies. Se debe dejar el pedal del electrocauterio en una posición cómoda y fácil de alcanzar y utilizarlo solo cuando se requiera, evitando tener un pie sobre este y producir un desbalance. Los hombros deben estar relajados dados por la altura de la mesa quirúrgica y, como mencionamos anteriormente, la pantalla idealmente debe estar a la altura de los ojos.
Creación del Neumoperitoneo
Habitualmente utilizamos una punción umbilical con aguja de Veress para realizar el neumoperitoneo. Se sujeta el ombligo con una pinza de Kocher para traccionar la pared abdominal mientras se efectúa la punción con la aguja. Este es el único paso “ciego” en la creación del neumoperitoneo. Para asegurarnos que la aguja esté en la cavidad abdominal, esta es cebada con solución fisiológica (SF) y esperamos que sea absorbida por la menor presión dentro del abdomen. Confirmada esta situación, irrigamos con presión, un volumen aproximado de 10 cc de SF para desprender vísceras o epiplón de la aguja y asegurarnos de insuflar el CO2 dentro de la cavidad peritoneal.
Al comenzar a insuflar CO2, la presión intra abdominal no debe ser superior a 6 mmHg. En los obesos mórbidos las presiones de inicio pueden ser superiores. En escasas oportunidades es necesario acceder a la cavidad abdominal mediante una pequeña incisión y abrir directamente el peritoneo para instalar el trocar de la cámara. Esto ocurre cuando el paciente tiene historia de múltiples cirugías previas y se corre el riesgo de lesionar en forma inadvertida una víscera adherida a la pared abdominal. Una vez instalado el trocar se ajusta a la incisión para evitar la fuga de CO2.
Respecto al tipo de trócares, hay una gran variedad disponible en el mercado. Se prefiere que sean transparentes, con punta roma, con una válvula universal y con un sistema de retención para evitar desplazamientos y pérdidas inadvertidas del neumoperitoneo. Es deseable que sean de un diámetro de 10-12 mm para proporcionar versatilidad en el uso de instrumentos de diferente diámetro, con ambas manos. Se debe realizar una incisión holgada en la piel, evitando que quede muy ajustada al trocar, para que no se produzca un daño isquémico en ésta.
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Se posiciona la punta roma del trocar ejerciendo una presión suave y mantenida con un movimiento rotatorio de la muñeca hasta que, por desgaste de la aponeurosis y separación de las fibras musculares, el trocar llegue suavemente a la cavidad abdominal. Una presión excesiva podría producir una entrada violenta en el abdomen y lesionar alguna víscera. La introducción del primer trocar es ciega, los restantes se introducen controlados bajo visión directa. Al finalizar la cirugía es importante revisar los sitios de punción para evidenciar sangrados y controlarlos. Rutinariamente suturamos la aponeurosis de las punciones mayores a 10 mm para evitar hernias. No existen normas rígidas para esto, sino más bien, depende de las preferencias y experiencia del cirujano.
Abordaje Retroperitoneal
En nuestro caso, insertamos un primer trocar de 10-12 mm para rectal, a nivel de la 12° costilla, con el objetivo que quede situado al mismo nivel en el cual se encuentra el polo inferior del riñón. Con la ayuda de la transiluminación proporcionada por la fibra óptica, realizamos la instalación de dos trócares de trabajo de 10-12 mm, separados al menos por 8-10 cm y paralelos al reborde costal, formando un triángulo con el trocar de la cámara. Los trócares accesorios pueden variar en su diámetro dependiendo del uso que se les quiera dar.
El espacio retroperitoneal es el ambiente natural del urólogo. Tiene la ventaja que nos permite acceder rápidamente al hilio renal evitando movilizar el intestino, por lo tanto, es ideal en pacientes con cirugías abdominales múltiples, antecedentes de peritonitis o pacientes con tumores o quistes renales de cara posterior. También es nuestro sitio de abordaje preferido para la suprarrenal izquierda. Como desventaja, presenta un reducido espacio de trabajo y los puntos de reparo anatómicos son más difíciles de visualizar.
Los tres sitios que deben reconocerse en este acceso son: La fascia renal o de Zuckerkandl, el músculo psoas lumbar y el, a veces tenue, ligamento arqueado medial del diafragma. En la instalación de trócares para el acceso retroperitoneal, se utiliza como punto de referencia, el ángulo que se forma entre la 12va costilla y la musculatura paravertebral (ángulo costo vertebral). Se instala el primer trócar a 8-10 cm del punto de referencia, ingresando con la tijera cerrada para divulsionar el tejido hasta alcanzar la fascia dorso-lumbar. Luego, con el dedo índice se ingresa al espacio retroperitoneal, lo cual se confirma palpando o “enganchando” la parrilla costal.
El segundo trócar, no debe quedar muy cerca de la musculatura paravertebral, para favorecer su movilidad durante la cirugía.
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Manejo de la Cámara Laparoscópica
Este es uno de los elementos claves en el desarrollo de una cirugía laparoscópica. Puede hacer la diferencia entre una cirugía exitosa o sufrir frustraciones y complicaciones que pongan en riesgo al paciente. Utilizamos de rutina una óptica de 30°. Esto permite observar el campo quirúrgico con una magnificación de 20x, desde arriba, abajo y por los lados, lo que constituye una ventaja por su variabilidad de visión, aún en la era robótica. Existe una óptica de punta flexible que da una angulación de 120° y permite mirar desde atrás, pero es de difícil manejo, los instrumentos nunca van a seguir este curso y, por tanto, no la utilizamos.
En nuestra experiencia, una de las principales dificultades se origina en que la cámara la maneja un par urólogo, quien pretende “operar” con la cámara y no realiza la labor de mostrar lo que el cirujano necesita ver. Considerando este punto, algunos consejos: Los movimientos siempre deben ser lentos, pausados y mínimos. Se agradece la estabilidad. El campo de acción siempre debe estar en el centro de la pantalla. Si se necesita ampliar el campo para ubicar los instrumentos, se debe retroceder la cámara sin perder de vista el campo de acción, aunque el objetivo quede momentáneamente en un rincón de la pantalla. Para moverse de un punto a otro, la cámara debe retroceder lentamente, bascular hasta alinearse con el destino y acercarse lentamente.
El otro punto importante es mantener el horizonte. La incomodidad que produce el perderlo, puede hacer que el cirujano cometa errores que conlleven a un accidente. La extrema cercanía del objetivo, a veces, dificulta establecer un horizonte correcto. Para orientarse, el camarógrafo puede tener en cuenta el nivel de los líquidos (sangre, agua) o tener en cuenta la posición de entrada de los instrumentos, que debe ser siempre la misma. El camarógrafo debe mantener una distancia adecuada del objetivo. Cuando el cirujano esté acomodándose o logrando una adecuada presentación, un campo amplio.
Consideraciones Dietéticas y Prevención
No se puede evitar el defecto congénito que te hace susceptible a una hernia inguinal. Sin embargo, puedes hacer cosas para reducir la tensión en los músculos abdominales:
- Mantén un peso saludable.
- Hacer hincapié en los alimentos ricos en fibra.
- Levantar objetos pesados con cuidado o evitar hacerlo.
- Deja de fumar.
Complicaciones y Tratamiento
Con excepción de las hernias umbilicales en los recién nacidos, las hernias no desaparecerán por sí solas. Las hernias estranguladas son una complicación de salud y el paciente puede correr riesgo vital si no la trata a tiempo. Estrangulamiento: parte del intestino queda atrapado de una forma que corta el suministro de sangre. En RedSalud contamos con la especialidad de Cirugía de hernias, que brinda tratamiento quirúrgico a las hernias abdominales. De esa forma se conforma una pared abdominal más fuerte, que evita que se produzcan nuevas hernias en la zona.
La cirugía convencional o abierta consiste en una incisión sobre la hernia, cuya longitud depende del tamaño de la hernia. Cabe destacar que este tipo de cirugía ambulatoria posee la misma cobertura por parte del asegurador que una cirugía con hospitalización.
Tabla Resumen de Recomendaciones Postoperatorias
| Recomendación | Descripción |
|---|---|
| Dieta rica en fibra | Consumir alimentos que faciliten la digestión y prevengan el estreñimiento. |
| Manejo del peso | Mantener un peso saludable para reducir la tensión abdominal. |
| Levantamiento de objetos | Evitar levantar objetos pesados o hacerlo con precaución. |
| Cuidado de la herida | Revisar los sitios de punción para evitar sangrados y suturar las punciones mayores a 10 mm. |
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