Manejo Nutricional Post Cirugía Bariátrica: Guía para Nutricionistas
La cirugía bariátrica (CB) ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz para la resolución de la obesidad y sus comorbilidades. Parte del éxito de la CB, radica en el manejo nutricional del paciente, para lo que se requiere de un equipo médico-nutricional, entrenado en nutrición bariátrica, con el objetivo de evitar déficit nutricional y modificar hábitos a largo plazo.
En Chile, país en vía de desarrollo, la obesidad y sus comorbilidades alcanzan cifras elevadas. Según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, nuestro país presentó una prevalencia de mal nutrición por exceso de 74.2%. Lamentablemente, las políticas públicas y los tratamientos médico-nutricionales convencionales, no han logrado detener el aumento.
En la actualidad, no existe en Chile un consenso sobre el protocolo de manejo nutricional pre y post CB. El objetivo del 1er Consenso Chileno de Nutricionistas en Cirugía Bariátrica, es ser una guía para los nutricionistas que asisten a pacientes bariátricos. Este documento resume el trabajo realizado por los Nutricionistas de Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM), quienes durante 5 años trabajaron en reuniones presenciales y comisiones de estudio, revisando evidencias científicas, guías de tratamiento y recomendaciones de expertos, que fundamentarán las recomendaciones alimentario nutricional para cada tema.
Sabemos que los cambios de hábitos alimentarios en los pacientes operados son fundamentales para el éxito de la CB y metabólica.
La metodología de trabajo incluyó la realización de encuestas diagnósticas para conocer la estructura de trabajo de los nutricionistas en cada centro, estas encuestas fueron respondidas vía on-line y en forma presencial en el ENEMCO. Dichas encuestas fueron posteriormente analizadas por un grupo de nutricionistas y en base a los resultados del diagnóstico, se determinó las áreas temáticas a trabajar. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos, MEDLINE, EMBASE, ISI web of Science, hasta el año 2018.
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Evaluación y Manejo Nutricional
Evaluación Antropométrica
Medición del peso y talla, cálculo del índice de masa corporal (IMC), evaluación de la composición corporal, medición de perímetro cintura. El perímetro de cintura es una herramienta de utilidad en la práctica clínica para evaluar la grasa abdominal de un paciente antes y durante el tratamiento de pérdida de peso.
Anamnesis Alimentario-Nutricional
Las encuestas alimentarias nos orientan sobre la ingesta cualitativa y cuantitativa del paciente. Por otra parte, la consideración de exámenes de laboratorios, nos permite realizar recomendaciones alimentarias sobre ciertas deficiencias pesquisadas.
Dieta Pre-operatoria
El objetivo de la pauta de alimentación pre-operatoria es permitir una reducción de peso y la preparación en los cambios de la conducta alimentaria y estilos de vida para la etapa post quirúrgica. La pérdida de peso pre-operatoria podría revertir o mejorar el control de ciertas patologías propias de los pacientes obesos, reduciendo las dificultades técnicas y riesgo de la CB2. Se indicará el día previo a la cirugía, dieta líquida liviana y ayuno de 8 a 12 horas.
Recomendaciones Nutricionales Post-Operatorias
Balance Energético Negativo (Kcal)
No existe consenso universal del requerimiento calórico en las distintas etapas postquirúrgicas.
Adecuada Ingesta Proteica
La ingesta proteica debe ser vigilada para evitar deficiencias que pueden causar caída de cabello, edema periférico y pérdida de masa muscular. La calidad proteica es igualmente importante, se deberá asegurar la ingesta de leucina7.
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Restricción en la Ingesta de Carbohidratos
La FAO/OMS recomienda un mínimo de 50 g de hidratos de carbono (HC) al día para mantener la normal actividad cerebral9. La DRI10 y ADA11 recomiendan 100 y 130 g/día respectivamente, esta cantidad es similar a la recomendación para prevenir cetosis (50 a 100 g/día).
Hidratación
La ingesta recomendada de líquidos será de aumento progresivo de 1.000 a 2.000 cc diarios, sin azúcar, sin gas y sin cafeína. Evitar vegetales meteorizantes.
Dieta después de cirugía bariátrica de manga gástrica y bypass gástrico
Etapas de la Dieta Post-Operatoria
- 100 cc. Cocidas al horno, plancha, vapor, cacerola.
- Pan de molde bajo en calorías o marraqueta sin miga.
Etapa líquida liviana proteica:
Duración aproximada de 3 a 7 días según protocolo de cada equipo bariátrico.
Etapa papilla liviana:
La característica de esta etapa es que todos los alimentos deben ser cocidos y pasados por licuadora. Se recomienda 2 papillas al día (almuerzo y cena). Cada papilla debe aportar entre 15 a 25 g de proteínas provenientes de carnes. Además, deben incluirse lácteos descremados y de ser necesario sin lactosa.
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Etapa picado liviano:
En esta etapa todos los alimentos deben ser de consistencia blanda y serán cortados en trozos pequeños.
Los pacientes sometidos a CB poseen una menor capacidad gástrica, lo que limita el volumen, la variabilidad de ingesta; así como también existe una mayor posibilidad de presentar intolerancias alimentarias14,15.
Suplementación de Micronutrientes
A pesar del conocimiento generalizado de las principales deficiencias de micronutrientes, la suplementación en la práctica clínica varía ampliamente.
- Sujetos con bajo riesgo de desarrollar anemia deben recibir al menos 18 mg/día.
- Mujeres en edad fértil y pacientes bariátricos deben ingerir 45-60 mg/día de hierro elemental.
- No hay consenso en la dosis de suplementación.
- La antigua indicación de 60 mg Zn elemental 2 veces al día necesita ser reevaluada ya que puede ser inapropiada.
- En deficiencia leve a moderada: 3-8 mg gluconato o sulfato de cobre vía oral /día.
- En deficiencia severa: 2-4 mg de Cu intravenoso por 6 días o hasta normalización de parámetros y luego monitorear niveles de Cu cada 3 meses.
- 5000-10000 UI/día.
- 10.000- 25.000 UI/día, vía oral.
- 50.000- 100.000 UI/día IM en presencia de úlceras de córnea por 3 días, luego 50.000UI IM por 2 semanas.
- Vit D3 al menos 2.000 UI/ hasta 6.000 UI /día ó 50.000 UI de Vit D2, 1-3 veces/semana.
- BPG/GM: 1200-1500mg/día.
Todo paciente bariátrico debe recibir suplementación de vit B12, la dosis varía según la vía de administración.
- Vía oral: 350-500 mcg/día en tableta o jarabe.
- 1.000 mcg/día cobalamina vía oral.
- 1000 mcg/día vía oral. Hasta alcanzar niveles normales.
- Tiamina en sangre 70 nmol/L.
- Vía oral: 100 mg, 2-3 veces al día hasta resolver los síntomas.
- Vía intravenosa: 200 mg, 3 veces al día hasta 500 mg, 1 ó 2 veces al día por 3 a 5 días. Seguido de 250 mg/d por 3-5 días o hasta resolver los síntomas. Luego considerar tratamiento con 100 mg/d vía oral, generalmente en forma indefinida o hasta que los factores de riesgo se hayan resuelto.
- Vía intramuscular: 250 mg por día, por 3-5 días ó 100-250 mg mensualmente.
En malabsorción aguda, 10 mg vía parenteral.
Complicaciones Comunes y su Manejo Nutricional
Náuseas y vómitos:
Los vómitos pueden producirse principalmente por la ingesta rápida, la mezcla de alimentos sólidos con líquidos, volumen aumentado, consumo de alimentos con semillas y hollejos que pudieran producir obstrucción20. Se debe descartar la presencia de estenosis, obstrucción intestinal, que también pueden producir vómitos21.
Diarrea:
La presencia de diarrea es poco frecuente.
Estreñimiento:
En la etapa post-operatoria temprana, debido a la baja ingesta de alimentos ricos en fibras y de líquidos, se puede presentar estreñimiento24. Para su tratamiento se deberá aumentar la ingesta de fibra, modificada por cocción y procurar el aumento de líquidos.
Reflujo Gastroesofágico (RGE):
En el post operatorio tardío se deberá evitar dietas altas en grasas, alimentos irritantes y meteorizantes que podrían ocasionar RGE25,26.
Intoxicación por Alcohol:
Un estudio realizado en nuestro país en pacientes sometidos a GM, demostró que los cambios anatómicos digestivos modifican la absorción de alcohol alcanzando niveles plasmáticos más altos y persistentes en el tiempo7,27. El rápido vaciamiento gástrico podría aumentar la velocidad de absorción y la reducción del volumen del estómago llevaría a una disminución de la enzima alcohol deshidrogenasa, todo esto afectaría el metabolismo del alcohol28. En la práctica clínica, en los primeros meses post operatorio se recomienda la exclusión del alcohol.
Hidratación Postoperatoria
En cada control nutricional postoperatorio se evaluará el estado de hidratación del paciente. Esto se realizará con mayor énfasis en la primera etapa post quirúrgica asegurándose una ingesta de volumen total entre 1.500 a 2.000 cc diarios7. Dentro de las indicaciones considerar que los líquidos deben ser fraccionados, alejados de las comidas principales al menos 15 minutos7, sin gas, sin azúcar, sin cafeína.
Intolerancias alimentarias:
Las intolerancias alimentarias son independientes de la técnica quirúrgica y tienden a mejorar con el tiempo. Las principales intolerancias alimentarias que aparecen en forma temprana post cirugía son: carnes rojas (25%), pan (19%), arroz (12%), pastas (7%), huevos (4,5%)30. A los 2 años de la cirugía, podrían persistir intolerancias a las carnes rojas (32%), arroz (14%), pastas (10%)31. De acuerdo al tipo de intolerancia, se deberá indicar modificaciones de consistencia o digestibilidad a la dieta y en el caso de intolerancia a lácteos o carnes, considerar alimentos de reemplazo o suplementos.
Cambios del gusto:
Post cirugía se producen cambios en la percepción de ciertos sabores entre ellos los dulces, los que se perciben más intensos32.
Halitosis:
Es frecuente la queja de mal aliento de los pacientes sometidos a CB, junto a esto puede existir sensación de boca seca, el mal gusto y halitosis. A pesar de la falta de evidencia, se cree que los cambios en la consistencia de la dieta y la presencia de vómitos en algunos pacientes, son capaces de causar una reducción en el flujo de la saliva lo que se ha asociado con halitosis33-35, por otra parte, la cetosis generada con la dieta reducida en calorías podría generar un aliento particular. Otros factores asociados a la halitosis serían el consumo de suplementos proteicos debido a la descomposición de aminoácidos36.
Síndrome de Dumping (SD)
Los síntomas del SD se clasifican en tempranos y tardíos. Los primeros incluyen sintomatología sistémica además de síntomas abdominales y comienzan a los 30 minutos siguientes a una comida; los segundos ocurren entre una a tres horas postprandial, relacionados con una hipoglicemia reactiva37.
La ingestión de líquidos en forma aislada es la causa más probable de SD, más que la ingesta de alimentos sólidos. Por otra parte, el quimo de los pacientes con SD es hiperosmolar y voluminoso, debido al rápido tránsito que genera una digestión incompleta; pudiendo aumentar el estímulo para la secreción de hormonas gástricas, provocando distensión duodenal y aumento de la contractilidad intestinal.
El tratamiento de primera línea para el SD es el cambio en la alimentación. Cierto malestar se ha observado con el consumo de leche y sus derivados; la eliminación de éstos de la dieta ha resultado exitoso en la disminución de síntomas en muchos pacientes. En casos severos de SD, puede ocurrir desnutrición (posiblemente por temor a comer), por lo tanto, además debe considerarse alguna suplementación específica. El aumento de la viscosidad de los alimentos para disminuir la velocidad del vaciado gástrico puede lograrse con la goma de guar y pectina. Cada uno se administra en dosis de 5 g. tres veces al día para comenzar.
Litiasis Biliar:
Pacientes sometidos a BPG muestran un cambio significativo en la composición biliar, con una prevalencia de 36% de colelitiasis a los 6 meses, de éstos, el 41% es asintomático40, por lo anterior, la colelitiasis postoperatoria es una complicación latente de la CB40,41, el uso de ácido ursodesoxicólico reduce en forma efectiva la incidencia de colelitiasis después de un BPG en pacientes con obesidad mórbida40.
Reganancia de peso:
A pesar de la reconocida efectividad a largo plazo de la CB para reducir el exceso de peso y controlar las comorbilidades asociadas43, una parte importante de los pacientes experimentan reganancia de peso en distintas magnitudes44. Actualmente no existe consenso para definir “reganancia de peso”, sin embargo, en diversas publicaciones se han utilizado criterios en forma arbitraria para establecer esta reganancia, a través de un incremento del porcentaje del peso.
Entre los factores que originan la reganancia están los atribuibles a la técnica quirúrgica, tales como dilatación del remanente gástrico y calibración con distintos tamaños de sonda46.
Independientemente del factor etiológico de la reganancia, cuando nos enfrentamos a un paciente con estas características, el primer abordaje consiste en evaluar su ingesta habitual a través de una encuesta de recordatorio de 24 horas y un registro alimentario de al menos 4 semanas. Así identificaremos ingesta energética, de macro y micro nutrientes, horarios de alimentación, sensación de hambre y saciedad, transgresiones alimentarias, técnica de alimentación en cuanto a volúmenes y tiempo dedicado al consumo; disponibilidad de alimentos y tiempo de preparación.
Adulto Mayor
La ENS 2016-20171, mostró que 34.5% de las personas mayores de 65 años cursa con obesidad y un 1,1% con obesidad mórbida. En Chile, la norma ministerial permite la indicación de CB en adultos hasta 65 años52. Sin embargo, existe controversia en torno a la indicación y resultados de la CB en este grupo de pacientes.
La evidencia muestra que los adultos mayores (AM) sometidos a CB pierden menos peso y tienen menos beneficios comparados con los más jóvenes53-55. Las indicaciones quirúrgicas para los AM deben ser consideradas en forma cuidadosa53. La evaluación pre y seguimiento post operatorio no difieren a los otros grupos de edades. La meta de peso final post CB debe ser consensuada en el equipo multidisciplinario, en cuanto a la suplementación de vitaminas y minerales, algunos equipos indican suplementación específica para este grupo de edad.
- Promover una adecuada hidratación.
- Incluir alimentos integrales en forma temprana.
- Considerar lácteos sin lactosa.
Embarazo
La mayoría de los clínicos recomiendan un período de espera mínimo de 1 año después de la CB antes de intentar embarazarse, para permitir ...
| Nutriente | Dosis Recomendada | Consideraciones |
|---|---|---|
| Hierro | 18 mg/día (bajo riesgo de anemia), 45-60 mg/día (mujeres fértiles y bariátricos) | Ajustar según riesgo y deficiencia |
| Zinc | Reevaluar la dosis de 60 mg Zn elemental dos veces al día | Considerar la evaluación individual del paciente |
| Cobre | 3-8 mg gluconato o sulfato de cobre vía oral /día (deficiencia leve a moderada), 2-4 mg de Cu intravenoso (deficiencia severa) | Monitorear niveles de Cu |
| Vitamina D | Al menos 2.000 UI/ hasta 6.000 UI /día ó 50.000 UI de Vit D2, 1-3 veces/semana | Ajustar según niveles séricos |
| Vitamina B12 | 350-500 mcg/día (oral), 1.000 mcg/día (oral o cobalamina oral) | Ajustar según vía de administración y niveles |
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