Nutrición Enteral Precoz en Prematuros: Beneficios y Riesgos
En los últimos años, la práctica de iniciar la alimentación enteral en prematuros de muy bajo peso al nacer (MBPN) ha evolucionado significativamente. Inicialmente, el temor a la enterocolitis necrosante (ECN) y el desarrollo de la nutrición parenteral llevaron a un inicio tardío de la alimentación enteral en la década de los 80.
Sin embargo, estudios recientes han cuestionado esta práctica, destacando los efectos beneficiosos de la nutrición enteral precoz en la fisiología gastrointestinal. A continuación, se exploran los beneficios y riesgos asociados con esta intervención.
¿Qué es la Alimentación Enteral Mínima?
La alimentación enteral mínima, también conocida como estimulación enteral precoz o alimentación trófica, implica el suministro de pequeñas cantidades de leche (menos de 20 ml/kg/día) por vía enteral. Numerosos estudios han demostrado sus variados efectos beneficiosos sin efectos adversos significativos documentados.
Beneficios de la Alimentación Enteral Mínima
- Mejora la Motilidad Intestinal: El aporte precoz de leche modifica la motilidad intestinal, promoviendo patrones más ordenados, mayor actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal.
- Estimulación Hormonal y Nutrición Directa: Los nutrientes en el lumen intestinal, especialmente proteínas y grasas, liberan hormonas tróficas y péptidos como gastrina, colecistokinina, motilina y neurotensina. Esto mejora el flujo biliar, la función hepática, la tolerancia a la glucosa y provee nutrición directa al enterocito.
- Maduración Intestinal Acelerada: La absorción activa, medida por test de d-xilosa y 3 metil D glucosa, los niveles de disacaridasas y la permeabilidad intestinal, maduran más rápido con alimentación enteral mínima.
- Mejor Evolución Clínica: El uso de alimentación enteral en la primera semana de vida se relaciona con una mejor evolución de crecimiento, tolerancia alimentaria, menos días de fototerapia y hospitalización, y menos episodios de sepsis confirmada.
¿Cuándo Iniciar la Alimentación Enteral en el MBPN?
La recomendación actual es iniciar la alimentación precozmente, desde el primer día, en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales, independientemente del peso. En el prematuro inicialmente enfermo, es crucial estabilizar la situación hemodinámica y metabólica antes de iniciar el aporte enteral. Una vez que la oxigenación, presión arterial y el estado ácido base estén normales, se puede iniciar el aporte enteral.
Sin embargo, en prematuros con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y en recién nacidos con patologías como asfixia severa, poliglobulia, cardiopatías congénitas cianóticas y aquellas de bajo flujo, el inicio de la alimentación enteral se difiere hasta una mayor estabilidad debido al mayor riesgo de ECN.
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¿Cómo Administrar la Alimentación Enteral?
El aporte enteral se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos. La práctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no está evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado.
La alimentación continua requiere de recursos físicos y aumenta el costo. Al menos tres estudios controlados y aleatorios han concluido que no hay ventajas en usar la alimentación continua versus la alimentación en bolo, para el inicio del aporte enteral del prematuro extremo.
En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en una a dos horas, ya que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido.
Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del prematuro, está indicada en el paciente crónico con displasia broncopulmonar o en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en los que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas.
La alimentación yeyunal aumenta las complicaciones y mortalidad, solo está indicada en patología quirúrgica gastroduodenal que lo requiera. La práctica más documentada es la administración por sonda naso u orogástrica en bolos lentos, fraccionados cada 3 horas, de la leche bien homogeneizada.
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Volumen de la Alimentación Enteral
El volumen de inicio de la alimentación enteral se ha descrito entre 12 ml por día y 20 ml por kg por día, con aumentos de volúmenes de 10 a 25 ml/kg/día, observando la tolerancia alimentaria: distensión abdominal, aumento del residuo, vómitos, cambios en las deposiciones o en el aspecto general. El aporte de volumen se aumenta progresivamente hasta 150 ml por kg por día.
En el período de crecimiento pueden requerirse mayores volúmenes, lo que depende de la condición clínica, el crecimiento previo, si se administra leche humana o fórmula láctea y de los objetivos de crecimiento.
Tipo de Leche
La leche de la propia madre es la leche de elección para la alimentación enteral del prematuro. Si no se cuenta con leche de su propia madre se puede usar leche materna donada-pasteurizada o fórmula. En el período de crecimiento la leche materna debe ser adecuadamente fortificada.
Problemas de Tolerancia Alimentaria
La presentación de residuo gástrico alimentario, porráceo o bilioso, regurgitación, distensión abdominal, con o sin simpatosis y una reducida frecuencia de deposiciones son parte de la evolución clínica en el MBPN en forma variable especialmente en la primera semana de vida. Esta situación provoca suspensión frecuente del aporte enteral, sobre todo por el temor a que corresponda al inicio de una ECN. Descartar esta grave enfermedad requiere de horas de observación y exámenes, y muchas veces prolonga el ayuno y determina hipoalimentación.
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Los prokinéticos como eritromicina o cisaprida pueden usarse en caso de persistente intolerancia alimentaria. El uso rutinario no ha mostrado beneficios en estudios controlados y aleatorios.
Alimentación Enteral y Riesgo de ECN
La incidencia de ECN varía entre el 3 y 15% de los RN MBPN. El 90% de los casos que presentan ECN han recibido alimentación previa. Estudios de casos controles muestran que incrementos pequeños en el aumento del aporte se asocian con menor riesgo de ECN.
El uso de leche materna reduce el riesgo de ECN. La leche materna fortificada o mezclada con fórmula se asocia a mayor riesgo que la leche materna exclusiva, pero sigue siendo mucho menor que con la alimentación con fórmula.
El prematuro con severo RCIU, ausencia de flujo mesentérico diastólico e intestino fetal ecogénico con hipermagnesemia secundaria a la terapia materna presenta muy frecuentemente mala tolerancia alimentaria en los primeros días y mayor riesgo de ECN. Desafortunadamente aún no existen marcadores sensibles y específicos que permitan un inicio seguro del aporte enteral.
Si se suspende el aporte enteral por una sospecha de ECN pero no hay evolución clínica, radiológica o laboratorio que apoye el diagnóstico se puede reiniciar a las 48 a 72 horas. En caso de una ECN confirmada la realimentación varía entre una y tres semanas y no existen estudios controlados que avalen estas diferentes prácticas clínicas.
Tabla Resumen: Beneficios y Riesgos de la Nutrición Enteral Precoz
| Aspecto | Beneficios | Riesgos |
|---|---|---|
| Motilidad Intestinal | Patrones más ordenados, mayor actividad motora | - |
| Función Hepática | Mejora el flujo biliar | - |
| Tolerancia a la Glucosa | Mejora | - |
| Riesgo de ECN | Reducido con leche materna exclusiva | Aumentado con fórmula, incrementos rápidos de volumen, RCIU |
| Crecimiento | Mejor evolución | - |
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