Nutrición Enteral: Definición y Tipos
En esta revisión, la Nutrición Enteral se define como la técnica mediante la cual se administran nutrientes al organismo a través de la vía digestiva. Puede ser oral, nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o mediante gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía; puede ser en infusión continua o en bolos; y puede ser mínima, trófica o hipocalórica.
La prevalencia de la desnutrición hospitalaria se ha estimado en 30% y se calcula que su presencia aumenta la estancia hospitalaria en 8 a 16 días, lo que implica aumento de los costos hasta 50% y aumento de las complicaciones entre 10 y 40%; sin embargo, lo importante es que 80% de los pacientes pueden lograr la recuperación nutricional mediante la nutrición enteral.
Las indicaciones de alimentación enteral se pueden clasificar en tres grupos:
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.
- Enfermedades metabólicas como glucogenosis I y III, aminoacidopatías, etc.
Infografía sobre los beneficios de la nutrición enteral.
Vías de Administración de la Nutrición Enteral
La elección de la vía de administración depende de varios factores, incluyendo la condición del paciente, la duración estimada de la nutrición enteral y la función gastrointestinal.
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Alimentación al Estómago
La alimentación al estómago es una vía de elección por su fácil acceso. Requiere de un buen vaciamiento gástrico y permite efectuar una alimentación intermitente bien tolerada. Tolera grandes cargas osmóticas, ya que el estómago es una barrera natural contra las infecciones. El problema es el riesgo de aspiración, que en la literatura tiene un NE 3,4 -GR C, es decir, un nivel de recomendación bajo, con diseños de investigación no muy sólidos.
Alimentación Orogástrica
La alimentación orogástrica se usa principalmente en recién nacidos de menos de 34 semanas. Evita la obstrucción nasal al paso del aire, pero no se recomienda en pacientes con estados nauseosos exacerbados, y aumenta la incidencia de vómitos y residuos gástricos.
Alimentación Nasogástrica
La nasogástrica tiene mejor nivel de evidencia (NE 2 - GR B). Se debe usar cuando se estima un corto período de nutrición enteral, porque en tiempos prolongados se asocia a desplazamiento de la sonda (49%), obstrucción (20%) y aumento del residuo gástrico (32%). La sonda nasogástrica puede predisponer a úlceras nasofaríngeas, necrosis del septum nasal, sinusitis, otitis y parálisis de las cuerdas vocales y puede aumentar el reflujo. Además, un elemento importante es que en estudios efectuados en adultos no se ha demostrado la disminución del riesgo de neumonía en pacientes críticos.
Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP)
La GEP se indica cuando se necesita un acceso nutricional por largo tiempo. Permite una desviación a la faringe y esófago, es poco invasiva y sus indicaciones principales son los trastornos de la deglución y la ingesta escasa. También se indica en pacientes que requieren alimentación por sonda por más de 4 semanas, aunque algunos autores hablan de 4, 6 u 8 semanas. Tiene NE 2 - GR B.
La gran indicación de la gastrostomía endoscópica percutánea es la parálisis cerebral. Se debe considerar que: 89% de los pacientes con parálisis cerebral tienen problemas de alimentación; 56% de ellos presenta disfagia; 43% requieren apoyo de alimentación prolongado; la rehabilitación depende de una adecuada nutrición; y la calidad de vida que se ofrece a estos niños mediante esta técnica mejora significativamente, no sólo para el paciente, sino también para su familia. El grado de recomendación que aparece en la literatura está avalado por buenos diseños de investigación (NE 3 - GR B).
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Las complicaciones de la GEP pueden llegar hasta 17%, dependiendo de la patología de base, con 0,6% de mortalidad. Entre ellas se describen celulitis, fasceítis, perforación, neumoperitoneo, fístula gastrocólica y neumonía aspirativa.
Cuidados de la gastrostomía o sonda tipo PEG. Recomendaciones para el manejo en el domicilio
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Representación esquemática de una gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).
Alimentación Transpilórica
Las indicaciones de la alimentación transpilórica son: paciente con compromiso de conciencia; regurgitación y vómitos frecuentes; paciente en ventilación mecánica, con riesgo de aspiración; reparación quirúrgica de obstrucción al vaciamiento gástrico; enfermedades malignas con compromiso gastrointestinal; y presencia de pancreatitis y fístulas pancreáticas.
En una revisión sistemática publicada en 2003, en la que se evaluó el impacto de la alimentación enteral gástrica versus post-pilórica en pacientes críticos, las variables de desenlace fueron la incidencia de neumonía, ingesta calórica, estadía en UCI y mortalidad; las bases de datos utilizadas fueron Medline, Embase, Healthstar, contactos personales y contacto con expertos. Se encontraron 122 artículos, de los cuales sólo 9 eran ECC y entraron a la revisión sistemática, con 522 pacientes en total, con problemas médicos, neuroquirúrgicos y trauma.
Yeyunostomía
La yeyunostomía existe en varias modalidades: yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP), gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno (GEP/y), yeyunostomía de Witzel con sonda de poliuretano, yeyunostomía de aguja-catéter (YA) con catéter de polivinilo, o yeyunostomía de Roux en Y con catéter de silicona.
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Reflujo Gastroesofágico (RGE) y GEP
La mayoría de los autores está de acuerdo en que la presencia de RGE no es una contraindicación de GEP; los pacientes que se mantienen con RGE se pueden tratar médicamente y el pequeño grupo que requiere cirugía antireflujo va en condiciones más favorables, por lo tanto, no es una contraindicación (NE 3 - GR B).
Criterios para la Nutrición Enteral en el Niño
Criterios para la nutrición enteral en el niño.
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Cada vez que se requiere tomar una decisión clínica, es necesario buscar información sobre el tema correspondiente y luego analizar esa información.
- Búsqueda sistemática de información.
- Toma de decisión, con base en la respuesta entregada por el análisis crítico.
Los niveles de evidencia (NE) dependen de tres elementos: la pregunta clínica, el diseño de investigación empleado y la calidad de los reportes; mientras más alto es el NE, menor es la probabilidad de que los resultados se encuentren sesgados.
Los grados de recomendación (GR) derivan principalmente de los niveles de evidencia, a partir de los cuales se establece la recomendación respecto a la adopción de determinada intervención sanitaria. Existen cuatro GR: A) Existe buena evidencia para apoyar la recomendación; B) Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación; C) Existe escasa evidencia para apoyar la recomendación; y D) No existe evidencia para apoyar la recomendación.
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