Dieta Mediterránea: Desarrollo del Concepto y Definición
El hombre detrás del concepto de dieta mediterránea es Ancel Keys, un fisiólogo norteamericano que se dedicó intensamente al tema de la alimentación de las personas, en virtud de lo cual apareció en la portada del Times en 1961.
Existen cinco ecosistemas mediterráneos en el mundo; todos se ubican en el lado occidental del planeta, entre los paralelos 30 y 45: en América del norte, América del Sur (incluyendo Chile), África, Australia y en la cuenca del Mediterráneo propiamente tal (Fig. 1).
La agricultura mediterránea se caracteriza por la producción de frutas y hortalizas frescas, cereales, leguminosas, nueces y frutos secos, vino, aceite de oliva, pescados y mariscos; en cambio, la agricultura continental produce semillas oleaginosas, carne y leche de bovino y azúcar de remolacha.
También incluye productos lácteos, principalmente queso y yogur, en cantidad baja a moderada, menos de cuatro huevos por semana y vino en cantidad baja a moderada, por lo general con las comidas.
En la siguiente imagen se observa una tabla elaborada en 2007 por Panagiotakos y colaboradores, donde se muestra el riesgo calculado con las ecuaciones de Framingham, en hombres y mujeres, según score de dieta mediterránea.
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Se puede ver que en hombres de cualquier edad con una dieta muy mediterránea, el riesgo de enfermedades cardiovasculares es menor (1).
El riesgo disminuye a medida que el color pasa desde rojo a amarillo y luego a verde, de modo que en conjunto los hombres tienen más riesgo que las mujeres.
El riesgo es menor a mayor índice de dieta mediterránea y, como ya se sabe, aumenta con la edad, por lo tanto la gente mayor se debe habituar a dietas de mayor índice mediterráneo (Tabla I).
En la siguiente tabla se muestra la relación entre índices de dieta mediterránea y algunos factores de riesgo, como los niveles de colesterol; se aprecia que hay una disminución de este parámetro a medida que mejora el índice mediterráneo y lo mismo ocurre con la presión arterial (2).
Sólo para algunos factores no hay cambios significativos (Tabla II).
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Martínez-González y colaboradores desarrollaron un cuestionario para estimar la adherencia a una dieta mediterránea cardioprotectora, correlacionaron esto con un índice de riesgo de infarto y también demostraron el beneficio de este tipo de dieta (3).
Dieta Mediterránea y Síndrome Metabólico
Los criterios ATP III para definir el síndrome metabólico son bien conocidos: obesidad abdominal con circunferencia de cintura mayor de 102 u 88, en hombres y mujeres respectivamente; triglicéridos de 150 mg/dl o más; HDL menor de 40 ó 50 en hombres o mujeres respectivamente; presión arterial 130/85 o más y glucosa en ayuno en 100 mg/dl o mayor.
El factor más importante es la obesidad abdominal; según la nueva definición de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), se define al síndrome metabólico por la presencia de obesidad central, más dos de los factores enunciados.
En la Fig. 2 se compara a una mujer portadora de síndrome metabólico con una mujer normal y se puede ver la gran cantidad de grasa mala que tiene la mujer obesa dentro del abdomen; tiene grasa buena en las caderas, pero la grasa del territorio visceral, que llega por la vena porta al hígado, es un factor de riesgo muy importante.
Por eso el factor clave en el desarrollo del síndrome metabólico es la obesidad central, que se puede medir a través del perímetro de cintura; si hay obesidad central el riesgo de síndrome metabólico es elevado aunque el índice de masa corporal sea bajo (Fig. 2).
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Eckel, en una gran revisión publicada en el año 2005 (4), demostró que la incidencia de síndrome metabólico en hombres y mujeres es un problema de nivel mundial (Fig. 3).
Furukawa demostró, en una publicación de 2004 (5), que el estrés oxidativo es muy importante en la patogenia del síndrome metabólico (Fig. 4).
En otro artículo muy interesante, publicado en 2008 (6), se evaluó el efecto de una sobrecarga de glucosa y lípidos en pacientes diabéticos y se demostró que el nivel de glucosa y triglicéridos aumenta al doble en dos a cuatro horas, asociado a un incremento paralelo del daño oxidativo, medido por nitrotirosina y de la inflamación, medida por la proteína C reactiva, con deterioro concomitante de la función endotelial, medida por la reactividad vascular dependiente de flujo (Fig. 5).
En la siguiente figura se resume el resultado del estudio de Cuevas, publicado en 2000; el gráfico de la izquierda corresponde a los voluntarios que recibieron una dieta rica en grasas durante varias semanas, tras lo cual perdieron totalmente su función endotelial, medida como reactividad vascular dependiente de flujo; pero cuando a esta dieta se agregó dos copas de vino al día con las comidas, la función endotelial se recuperó (7).
Por lo tanto, el vino es un componente protector importante dentro de la dieta mediterránea (Fig. 6).
Papamichael estudió la relación entre tabaco, vino y función endotelial y encontró que tras fumar un cigarrillo la función endotelial se deteriora significativamente a los quince minutos y se recupera lentamente una hora y media después; pero si junto con el cigarrillo se consume una copa de vino el efecto sobre la función endotelial es mucho menor, lo que demuestra que esta función depende en forma directa y rápida de los antioxidantes que provee la alimentación (8).
Por esto se ha planteado que la sintetasa de oxido nítrico, una de las enzimas responsables de la función endotelial, es un mediador clave de los efectos de las dietas mediterráneas (Fig. 7).
Cuando se analiza el efecto sobre el índice glicémico postprandial, es importante considerar las mezclas de productos alimenticios y, en lo posible, evaluar los alimentos por separado.
En el trabajo de O’Keefe y colaboradores se evaluó el efecto de la ingesta de pan con agua, cerveza, vino o gin y se demostró que la glicemia aumenta mucho menos cuando el pan se acompaña con vino (6).
Asimismo, si el pan se ingiere con almendras el efecto glicémico es mucho menor. Por otra parte, la respuesta glicémica frente a la ingesta de pan es significativamente diferente entre un atleta y un individuo sedentario (Fig. 8).
En un trabajo pionero, publicado en 2004, se tomó a 90 pacientes con síndrome metabólico a los que se les recomendó dieta estándar y otros 90 a los que se recomendó dieta mediterránea (9).
A los dos años de seguimiento, de los 90 pacientes que siguieron la dieta estándar 78 seguían con síndrome metabólico, mientras que de los 90 que siguieron la dieta mediterránea sólo 40 seguían con el síndrome, diferencia muy significativa (Fig. 9).
En resumen, el síndrome metabólico es una condición que favorece el desarrollo de enfermedades crónicas; este síndrome se relaciona con la glicemia postprandial, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial; y las dietas de tipo mediterráneo son una herramienta válida para controlar el síndrome metabólico, actuando a varios niveles: la glicemia postprandial, el estrés oxidativo, la dislipidemia y la disfunción endotelial.
Estudio de Intervención en Alimentación Laboral
Maestranza Diesel es una empresa metalmecánica chilena en la cual, previo acuerdo con el Sindicato, la empresa de alimentación, el equipo gerencial y el Directorio, se realizó una intervención alimentaria que consistió en ofrecer a los trabajadores una dieta mediterránea de libre elección durante un año.
En ese período se hizo determinación seriada de diversos parámetros relacionados con el síndrome metabólico.
La intervención consistió en: permitir la libre elección de alimentos (salad bar y otros); mantener el precio de las comidas, tanto para la empresa como para los trabajadores; educar a los trabajadores sobre la dieta mediterránea y sus beneficios en la prevención de enfermedades crónicas; y generar evidencias cuantitativas.
A los 0, 4, 8 y 12 meses se midió parámetros relacionados con el síndrome metabólico: obesidad abdominal, colesterol, presión arterial, triglicéridos y glicemia de ayuno, además de nutrientes en sangre y parámetros de oxidación, inflamación, hemostasia y otros.
En la Fig. 10 se muestra el estado inicial de los trabajadores en cuanto a la presencia de síndrome metabólico y factores de riesgo: 24% tenía el síndrome, 57%, una situación intermedia y sólo 19% estaba exento de factores de riesgo.
La edad promedio era de 40 años, la gran mayoría hombres. El porcentaje de síndrome metabólico fue similar al que se encontró en la Encuesta Nacional de Salud de 2003.
También se determinó el estado inicial de indicadores de daño oxidativo, como TRAP (Total Radical Peroxyl o Potencial Antioxidante Total), AOPP (Productos de Oxidación Proteica Avanzada), edad, metionina sulfóxido y hemoglobina glicosilada y se elaboró una curva ROC para estos indicadores (Fig. 11).
En la siguiente imagen se muestra un sistema que se está implementando desde hace poco en nuestro laboratorio.
El círculo azul indica los valores normales para antioxidantes y signos de daño oxidativo; en las personas con síndrome metabólico se encontró un daño moderado, sobre todo a nivel de AOPP, con 50 a 70% de aumento en los 4 individuos con síndrome metabólico resistente.
En dos personas con hemocromatosis se encontró aumento mucho más marcado de los indicadores de daño, pero en el común de los síndromes metabólicos se detectó daño moderado (11) (Fig. 12).
La disposición del casino de la Maestranza Diesel antes del estudio no favorecía una dieta apropiada, ya que lo primero que se encontraba para depositar en las bandejas era el pan y los platos calientes.
Una vez que se explicó a los trabajadores los objetivos del estudio, se eliminó el pan y se reemplazó por el salad bar, de modo que las personas elegían en primer lugar las ensaladas, después un plato caliente y después un postre de frutas.
Como resultado, en el plazo de un año el consumo de vegetales, excluyendo las papas, aumentó en 71% y el consumo de carnes rojas se redujo en la misma proporción, con la única excepción del 18 de septiembre del año 2006.
Se ofreció pan integral y pan blanco a elección y se observó un aumento gradual de la preferencia por el primero, con reducción significativa del consumo global de pan (Fig. 13).
Carnes rojas (todas las carnes grasas, vísceras y embutidos), azúcar y alimentos azucarados, se consideran negativos para la salud en este índice, mientras que las carnes magras y los productos fermentados lácteos, positivos.
La novedad de este índice es la palta, que los europeos no conocen.
El siguiente gráfico se elaboró con lo datos de alrededor de 100 trabajadores; se puede ver que el índice de alimentación mediterránea fue mejorando claramente a lo largo del año (Fig. 14).
En cuanto a los parámetros que interesan como factores de riesgo, la circunferencia de cintura y los triglicéridos disminuyeron en forma estadísticamente significativa en los individuos con 3 a 5 factores de riesgo para síndrome metabólico, mientras que la presión arterial sistólica y diastólica se redujo en forma muy marcada, tanto en este grupo de individuos como en los grupos con 1 a 2 factores de riesgo y sin ninguno de estos factores (Fig. 15).
El número de factores de riesgo para síndrome metabólico, en promedio por trabajador, bajó de 1,61 en junio de 2006 a 1,09 un año después del inicio de la intervención, es decir, hubo una reducción estadísticamente significativa (32%).
Asimismo, la prevalencia de síndrome metabólico disminuyó de 23% al inicio a 12% al final del período de estudio, en los 90 trabajadores que se pudo seguir durante todo el año.
De los 21 trabajadores con síndrome metabólico al inicio, los que tenían 3, 4 ó 5 factores de riesgo disminuyeron en 48% (Fig. 16).
Consenso sobre Medidas No Farmacológicas para Controlar los Factores de Riesgo Cardiovascular
Hay consenso en que las tres medidas fundamentales para reducir los factores de riesgo cardiovascular son: hacer ejercicio, dejar de fumar y tener hábitos alimentarios saludables.
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Sustitución de las proteínas animales por proteína de soya. En la siguiente tabla se resume lo descrito: lo que aparece en círculos está incluido en la alimentación mediterránea, de modo que ésta favorece ampliamente el cumplimiento de estas recomendaciones (Tabla III).
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