Terapia Nutricional para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Las enfermedades digestivas abarcan una amplia gama de problemas que afectan el sistema gastrointestinal, como el síndrome de colon irritable, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o enfermedad inflamatoria intestinal (como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn).
¿Qué es la ERGE?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad multifactorial producida por el contacto frecuente y prolongado del contenido gastroduodenal con la mucosa esofágica. La ERGE es una enfermedad frecuente. La prevalencia en Norte América es alrededor de 27% y en Sudamérica un 23%.
Factores que Contribuyen a la ERGE
Dentro de los factores que participan está la alteración de la peristalsis esofágica (dismotilidad), relajaciones frecuentes y prolongadas o hipotonía del esfínter esofágico inferior, alteraciones a nivel diafragmático (hernia hiatal) y aumento de la gradiente de presión toracoabdominal dado por un vaciamiento gástrico anormal.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitación), pero frente a duda diagnóstica se recomiendan realizar exámenes complementarios.
Según la clínica se puede diferenciar si es un cuadro de RGE fisiológico o ERGE, asociado este último a respercusiones digestivas o extradigestivas o de otra entidad. Por lo que se debe analizar si se realiza estudio complementario.
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Tratamiento No Farmacológico
Existen distintas medidas descritas dentro del tratamiento no farmacológico.
- Baja de peso: En una revisión que evalúa la efectividad de medidas no farmacológicas, se concluyó a través de los resultados de un estudio observacional, que la baja de peso disminuye los síntomas de RGE (OR 0.64 CI 95% 0.42-0.97).
- Suspender el tabaco: Al igual que la suspensión de tabaco en pacientes normopeso (OR 5.67 CI 95% 1.35-23.64).
- Además se recomienda elevar la cabecera de la cama y evitar comidas 2-3 horas antes de acostarse.
Es muy importante explicar a los padres la evolución esperable dentro del primer año de vida, cuales son los síntomas y signos de alerta sobre ERGE. Incluye cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica y en algunos casos cirugía anti reflujo.
Medidas Generales
Cambios en el estilo de vida, se refiere a cambios en la alimentación, la posición y los hábitos en niños mayores.
- Posición: En los estudios de pHmetría la posición prona disminuye la cantidad de ácido del esófago en comparación a posición supina, sin embargo no previenen muerte súbita por lo que se recomienda la posición supina con cabecera levantada, es lo que ha tenido mayor evidencia disminuyendo la frecuencia de los episodios de regurgitación y el riesgo de muerte súbita.
- En algunas situaciones se sugiere suspender los derivados de la leche de vaca, sobre todo en los niños que presentan RGE de dificil manejo asociado a hemorragia oculta en las deposiciones o algun tipo de exantema o antecedentes de atopia familiar. Con esto se sospecha alergia a la proteina de la la leche de vaca.
- En los niños mas grandes se debe evitar los factores de riesgo como la obesidad, alimentos condimentados, cafeína, alcohol y la exposición a tabaco.
Tratamiento Farmacológico
Dentro de las alternativas de manejo farmacológico, los fármacos más usados son los inhibidores de bomba de protones (IBP) y los antagonistas de receptor H2 (ARH2).
En una revisión sistemática se realizó la comparación de estos fármacos en pacientes en tratamiento empírico o con endoscopía negativa.
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Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
En el outcome remisión de pirosis, los IBP fueron más efectivos que placebo (RR 0.37 IC 95% 0.32-0.44) y que ARH2 (RR 0.66 IC 95% 0.6-0.73) en pacientes en tratamiento empírico. En pacientes con endoscopía negativa también IBP fueron más efectivos que placebo (RR 0.71 IC 95% 0.65- 0.78) y más efectivos que ARH2 (RR 0.78 IC 95% 0.62-0.97).
Se recomienda el uso de IBP al menos por 8 semanas, administrado 30-60 minutos antes de las comidas, iniciando una dosis diaria antes de la primera comida del día. Si la respuesta es parcial se debe ajustar horario o, si existen síntomas nocturnos o trastorno del sueño, considerar el uso dos veces al día o cambio de IBP. En pacientes que requieren IBP a largo plazo se debe administrar la dosis más baja posible.
Se prefiere los Inhibidores de Bomba de protones (IBP) por sobre los Antagonistas de Receptor Histamina tipo 2 esto debido a que estos últimos presentan después de 2 meses de uso presentan Tolerancia o Taquifilaxia.
El omeprazol, Esomeprazol y Lanzoprazol están aprobados por la FDA para uso en niños mayores de 1 año- Se describen efectos adversos que pueden ser idiosincráticos (Cefalea, naúseas, constipación o diarrea).
Antagonistas de Receptor H2 (ARH2)
Los antiácidos son fármacos que neutralizan el ácido gástrico; no son muy usados en pediatría para el tratamiento de RGE debido al efectos que duran corto plazo. Reducirían síntomas de pirosis, durante tratamientos cortos.
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Proquinéticos
Los Prokinéticos son fármacos que estimulan peristalsis y aceleran vaciamiento gástrico. Se pueden usar en un pequeño grupo de pacientes con RGE asociado a trastornos de motilidad, sin embargo se destaca los efectos adversos asociados por lo que se deberían usar sólo en casos seleccionados y con seguimiento periódico de médico tratante.
Agentes de Superficie
Los agentes de superficie, funcionan creando una barrera que impide que los ácidos pépticos dañen la mucosa. Solo han sido estudiados en ERGE: Sucralfato y Alginato de sodio. Sin embargo debido a la corta duración del efecto no son tan usados en pediatría. Destacar que los fármacos derivados de complejo de alumino tienen mayor riesgo de reacciones adversas.
Helicobacter Pylori
Por otra parte, una revisión sistemática evaluó el efecto de la erradicación de Helicobacter Pylori en pacientes con ERGE, concluyendo que no hay efecto del tratamiento de la infección por Helicobacter Pylori en los síntomas de reflujo o esofagitis.
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Dieta Baja en FODMAPs
Los hidratos de carbono de cadena corta fermentables: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polialcoholes fermentables, denominados “FODMAPs”, por sus siglas en inglés.
La nutricionista Giselle Muñoz, especialista del Centro de Nutrición y Bariátrica de Clínica Las Condes, explica que los Fodmaps “son pobremente absorbidos y en el intestino delgado ejercen un efecto osmótico que pasa a intestino grueso, el cual será sustrato para la microbiota, lo cual genera gas y, con ello, diversos síntomas como distensión abdominal, dolor, e incluso acidez.
Por ello, la restricción de los alimentos que los contienen resulta prometedora en el control de los síntomas de la dispepsia funcional, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la gastroparesia, la sensibilidad al gluten no celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), agrega la nutricionista.
Según la literatura, en 4 a 6 semanas se podría notar el efecto de la menor distensión y gases. Luego de ese periodo se aconseja variar el plan de alimentación.
“El asesoramiento dietético por parte del equipo de nutrición sobre la dieta baja en Fodmap es indispensable para su eficacia, implementando un determinado tiempo de consulta, junto con medios escritos y visuales adecuados”, enfatiza.
Cirugía Antireflujo
La cirugía antireflujo es una estrategia exitosa en controla los síntomas de muchos pacientes con mala respuesta al tratamiento conservador de ERGE. Es considerado como opción terapeutica para pacientes con esofagitis intratables o emesis que no responden a inbhibidores de la bomba de protones.
La eficacia de la cirugía ha sido demostrada en diferentes estudios que se han enfocado principalmente en niños con daño neurológico.
Se realiza Fundoplicadura de Nissen, reduce el reflujo incrementando la presión del esfinter esofágico inferior disminuyendo las relajaciones transitorias y relajaciones asociadas a deglución, incrementa el largo del esofago intraabdominal, acentúa el angulo de His.
ERGE y Cirugía Bariátrica
Los autores del estudio han publicado una revisión de la bibliografía actual sobre la ERGE antes y después de la cirugía bariátrica y establecen un marco para evaluar y controlar la ERGE en el entorno preoperatorio y posoperatorio de los procedimientos bariátricos comunes, como la gastrectomía en manga (GM), BGYR, banda gástrica ajustable (BGA) y bypass gástrico de una anastomosis (BGUA).
Además, destacan las últimas recomendaciones de las principales sociedades bariátricas internacionales para la detección previa a la cirugía, la incidencia de ERGE después de cada procedimiento respectivo y un resumen de las tendencias actuales en el manejo de la ERGE posoperatoria después de la cirugía bariátrica.
También señalaron que el acceso a las pruebas objetivas de rutina, como la endoscopia digestiva alta, sigue siendo «un obstáculo importante».
Recomendaciones de la IFSO
La IFSO recomienda que se considere la endoscopia superior para todos los pacientes con síntomas gastrointestinales superiores antes de la cirugía bariátrica y aquellos sin síntomas gastrointestinales superiores debido a la alta tasa (25,3%) de hallazgos inesperados que pueden alterar el tratamiento o contraindicar la cirugía.
Gastrectomía en Manga (GM)
Según los autores, la estandarización de la técnica MG ha mejorado los resultados y minimizado el riesgo de ERGE posoperatoria, y señalan que la presencia de ERGE antes de la cirugía no se considera una contraindicación absoluta para la MG.
Para la vigilancia endoscópica posoperatoria de la ERGE, tanto la IFSO como la ASMBS recomiendan una endoscopia superior de rutina 2 o 3 años después de la MG, independientemente de los síntomas de la ERGE, para detectar cualquier EB de novo y, si es normal, nuevamente cada cinco años.
Banda Gástrica Ajustable (BGA)
Los investigadores advierten que la ERGE se ha descrito sistemáticamente como una complicación tardía de la BGA con empeoramiento o reflujo de novo en hasta un tercio de los pacientes, con estudios que identifican la ERGE como el motivo de la reoperación o la extracción de la BGA en un 3% a un 44%.
Bypass Gástrico en Y de Roux (BGYR)
BGYR es la cirugía bariátrica primaria preferida, especialmente para pacientes con síntomas graves de ERGE (es decir, hallazgo endoscópico de esofagitis en los grados C y D de la Clasificación de Los Ángeles y/o una prueba de pH de 24 h o 48 h o una prueba de impedancia de pH con un tiempo de exposición al ácido total mayor del 6%) y a pesar de la supresión ácida.
Los autores señalan que la mejora de los cambios histológicos causados por la ERGE también se demostró en una revisión sistemática reciente de estudios en pacientes con EB documentada que se sometieron a BGYR con al menos un año de seguimiento, que encontró evidencia endoscópica de regresión en EB en el 36%-62% de los pacientes; además, ningún paciente tuvo progresión de su EB después de la cirugía.
Bypass Gástrico de Una Anastomosis (BGUA)
Una de las principales preocupaciones posoperatorias después de la BGUA siempre ha sido el reflujo biliar y, debido a la falta de datos, la IFSO no recomienda la BGUA como cirugía bariátrica primaria en pacientes con EB displásico o de segmento largo.
La Federación también recomienda la endoscopia superior después de BGUA (igual que para MG).
“Los cirujanos deben ser conscientes de que pueden ocurrir cambios histológicos silenciosos después de estos procedimientos que requieren una estrecha vigilancia endoscópica, particularmente después de MG y BGUA”, concluyeron los autores.
“El reflujo después de BGYR, aunque es raro, es un desafío de manejar y se deben iniciar investigaciones sobre las complicaciones de BGYR antes de determinar el manejo quirúrgico adecuado.
Abordaje Nutricional Individualizado
Cada enfermedad digestiva requiere un enfoque personalizado basado en los síntomas y el diagnóstico del paciente. Si experimentas molestias digestivas, no estás solo/a. Nuestro equipo te ayudará a identificar lo que funciona mejor para ti y a diseñar un plan que alivie tus síntomas y mejore tu salud.
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