Levotiroxina y Pérdida de Peso: ¿Existe una Conexión?
El hipotiroidismo, una condición caracterizada por la disminución de hormonas tiroideas, afecta a un porcentaje significativo de la población. La levotiroxina (LT4) es el tratamiento estándar para esta condición, pero ¿existe una relación directa entre este medicamento y la pérdida de peso? Este artículo explora esta cuestión, basándose en la evidencia científica actual.
Hipotiroidismo: Descripción y Epidemiología
El hipotiroidismo se define como la enfermedad provocada por la disminución de las hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular. Puede ser por alteraciones en cualquier nivel del eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides, clasificándose en:
- Hipotiroidismo Primario: Producido por alteraciones de la glándula tiroidea.
- Subclínico: Niveles de T4 libre normales.
- Clínico: Niveles de T4 libre bajo el rango normal.
El hipotiroidismo es un Factor de Riesgo cardiovascular: Aumenta el riesgo de ateroesclerosis e HTA. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), realizada los años 2009 y 2010 la prevalencia global de hipotiroidismo detectada fue de un 19,4% (21,5% en mujeres y 17.3% en hombres). En mujeres, la cifra aumenta con la edad, llegando a un 31,3% en las mayores de 65 años.
Factores de Riesgo y Pronóstico:
- Tiroiditis Crónica Autoinmune o Enfermedad de Hashimoto (es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario).
- Edad avanzada.
- Sexo femenino.
- Ac antitiroperoxidasa (AcTPO), (asocian aumento del riesgo de progresión a HT clínico).
- Embarazadas con tiroiditis autoinmune asintomática (se ha observado también un alto riesgo de progresión de la enfermedad).
- Antecedente de cirugía tiroidea.
- Tratamiento con radioyodo o radioterapia cervical.
- Fármacos: Amiodarona (capaz de inducir la aparición de HT), Litio (inhibe la captación y secreción de hormona tiroidea). Interferón, bexaroteno.
Cuadro Clínico del Hipotiroidismo
Los síntomas del hipotiroidismo se relacionan probablemente con la severidad de la enfermedad, duración de ésta y sensibilidad individual a la deficiencia de la hormona tiroidea. Los síntomas y signos también pueden ser mínimos o ausentes e inespecíficos en la gente joven y adulta.
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Cardiovascular: En pacientes con HT subclínico es la disfunción diastólica ventricular izquierda. A nivel de sistema vascular, el HT subclínico podría alterar la función vascular, induciendo aumento de la resistencia vascular sistémica, rigidez arterial y alterando la función endotelial, lo cual potencialmente incrementa el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad coronaria.
Embarazadas: Un estudio nacional reciente mostró una prevalencia de 0,6% de HT clínico y un 35,3% de HT subclínico. Mujeres que tienen una enfermedad tiroidea de base son más susceptibles de presentar un hipotiroidismo durante el embarazo. Éste se asocia a numerosas complicaciones: aborto espontáneo, pre-eclampsia, mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto. Una función tiroidea normal en la madre es crítica para el desarrollo cerebral en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el niño. Durante el primer y segundo trimestre, período en el cual se produce mayoritariamente el desarrollo y maduración del SNC, las hormonas tiroideas derivan exclusivamente de la madre. Se ha demostrado que el CI de hijos de madres hipotiroideas es 7 puntos más bajo que la de los hijos de madre eutiroideas.
Adulto Mayor: Dado la poca especificidad de los síntomas, hay un retardo en el diagnóstico. Síntomas como fatiga, constipación, intolerancia al frío, rigidez muscular y articular, enlentecimiento físico y mental podrían ser considerados como propios del envejecimiento. El adulto mayor puede presentar “signos atípicos” de hipotiroidismo tales como: ascitis, derrame pleural o pericárdico, disnea, apnea del sueño, HTA. Una de las manifestaciones que potencialmente más confunden es la demencia, la cual puede revertir, aún en casos muy severos, con la terapia de reemplazo.
Prevención Primaria, Tamizaje y Sospecha Diagnóstica
En Chile existen programas de monitoreo de yodación de la sal por lo que la carencia de yodo ya no es una causa de HT, actualmente la etiología más frecuente corresponde a una enfermedad autoinmune de la tiroides.
¿A qué grupos se les debe realizar tamizaje?
- Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o RT cervical.
- Disfunción tiroidea previa conocida.
- Presencia de Ac antitiroideos.
- Hipercolesterolemia.
- IMC > 30.
- Infertilidad.
- Embarazadas.
- Hallazgo de bocio al examen físico.
- Uso crónico de amiodarona o litio.
- < de 65 años con Depresión confirmada.
- ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.
- Sd. de Down.
- Sd. de Turner.
- Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes: - DM1, Sd. Sjögren, ESP, AR, enf.de Addison, enf. Celíaca, vitiligo.
¿Cuáles son los criterios para sospechar Hipotiroidismo?
Las manifestaciones son variables, según de la edad del paciente y de la velocidad de progresión. Un porcentaje significativo de los pacientes afectados pueden ser asintomáticos.
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Síntomas sugerentes de hipotiroidismo:intolerancia al frío persistente, astenia orgánica, somnolencia persistente, bradipsiquia, mialgias, constipación, hipermenorrea, aumento de peso leve, depresión, síndrome túnel carpiano.
Confirmación Diagnóstica
Anamnesis orientada a buscar síntomas que el paciente puede no referir en forma espontánea. El examen físico debe buscar signos: fascie vultuosa, piel (pálida, fría, reseca, infiltrada, vitiligo), perdida de cola de la ceja y caída de cabello, temperatura corporal baja, bradicardia e hipertensión diastólica. Es fundamental palpar la tiroides y consignar: tamaño, consistencia, modularidad.
La detección de signos de infiltración por mixedema (edema palpebral, macroglosia, voz ronca, derrame pleural o pericárdico, ascitis, edema EEII), galactorrea y las alteraciones neurológicas (fase relajación reflejos enlentecida, síndrome del túnel carpiano). El examen físico puede ser completamente normal en pacientes con hipotiroidismo.
Exámenes de laboratorio:
- TSH como examen inicial; si los valores son elevados ≤ 10mIU/L se deberá agregar T4 libre (T4L); no es necesario medir T3. (Se debe tener en cuenta que en pacientes hospitalizados y en condiciones graves, rangos de TSH de 0.1-20 mIU/L pueden considerarse normales.)
- Condiciones de toma de muestra: dado el ritmo circadiano de TSH, la muestra debe tomarse temprano en la mañana. TSH elevada en 2 controles pese a tto.
😰TU TIROIDES NO TE DEJA BAJAR DE PESO? | HIPOTIROIDISMO Y AUMENTO DE PESO | Manu Echeverri
Tratamiento con Levotiroxina
El tratamiento es con levotiroxina (LT4). No se recomienda el uso de triyodotironina (T3). En embarazo debe aumentarse la dosis de sustitución en 30 - 50%, por los mayores requerimientos en esta etapa de la vida. Los niveles a alcanzar dependerán del trimestre (primer trimestre: TSH < 2.5 mIU/L, segundo y tercer trimestre: TSH < 3.0 mIU/L).
Seguimiento
En APS por médico general, con el objetivo de mejorar la sintomatología del paciente y lograr niveles de T4 libre normales con TSH entre 1-3 uUI/ml. Este rango de TSH debe ser ajustado en el adulto mayor en el rango entre 3-6 uUI/ml, para evitar la sobresustitución.
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Control clínico a las 6 a 8 semanas de iniciada la terapia con resultado de TSH y T4L.
El hipotiroidismo primario y subclínico son condiciones de consulta frecuente en APS. Conocer los distintos factores que influyen en el diagnóstico, estudio, manejo y seguimiento es una competencia básica que todos los médicos de atención primaria debieran manejar.
El hipotiroidismo primario (HP) se define a través de exámenes de laboratorio dado por una TSH elevada con T4L baja1. A nivel global, el hipotiroidismo primario tiene una prevalencia del 2%, el cual aumenta con la edad llegando a un 5% en mayores de 60 años.
El primer estudio transversal6 de aproximación de normalidad de rango de TSH en la población chilena, el cual se realizó en base a la ENS del 2009-2010, mostró que nuestro valor de percentil 97,5 para definir el limite superior normal, es más alto que lo descrito en la literatura, dando una prevalencia de hipotiroidismo de 4,82% vs 22,5% si se tomara como normal el valor límite del kit de laboratorio.
Si bien el hipotiroidismo es una enfermedad altamente prevalente con un diagnóstico relativamente fácil a través de exámenes de laboratorio, dentro de las distintas asociaciones internacionales es un tema muy controversial ya que no existe un consenso claro sobre su screening. Si bien el MINSAL reconoce grupos poblacionales con mayor riesgo para desarrollar dicha enfermedad, al igual que la USPSTF, concuerdan en que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños del screening universal de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos no embarazadas.
Bajo estas condiciones siempre se debe iniciar tratamiento. Durante el periodo de ajuste de tratamiento se debe solicitar solo TSH cada 6-8 semanas9,10, periodo de 5 vidas medias de levotiroxina (LVT). Dicho ajuste no debe ser mayor al 20% de la dosis semanal total de la LVT. Una vez lograda la estabilización de TSH posterior a 6 meses, mantener control clínico y con TSH anual.
Hipotiroidismo Subclínico
El Hipotiroidismo subclínico es un diagnóstico bioquímico dado por TSH alta con T4L normal. Dentro de este cuadro, el 70-90% tiene niveles séricos de TSH por debajo de 10 mUI/L (Grado 1)11. Tiene una naturaleza transitoria, ya que la tasa de recuperación general del HSC de grado 1 es del 30% a los 3 años y del 62% en 5 años4.
El HSC se asocia con distintos outcomes en salud dependiendo del nivel de alteración de TSH. Muchos estudios han abordado la gran duda clínica de cuándo tratar el hipotiroidismo subclínico. Una de las recomendaciones más recientes y completas en relación a este tema es la publicada en el 2019 por British Medical Journal13, que se basó en una revisión sistemática cuyo objetivo era evaluar el beneficio del tratamiento con levotiroxina en adultos con HSC realizando un análisis de subgrupo según edad.
En los menores de 65 años se incluyeron 20 ensayos clínicos controlados aleatorizados (o randomized controlled trial, RCT) con un N° total de participantes de 1.455, y en mayores de 65 años se incluyeron 21 RCT con un N° total de 2.192 participantes.
En el grupo de menores de 65 años, con alta calidad de la evidencia, se mostró que el tratamiento versus el no tratamiento no tenía ninguna diferencia significativa en síntomas de hipotiroidismo y en síntomas depresivos. Por lo anterior, la recomendación de BMJ 2019 en relación al tratamiento del HSC en adultos es fuerte en contra del tratamiento.
En adultos mayores de 65 años con HSC, los expertos endocrinólogos de la Red UC Christus recomiendan no tratar a menos que exista TSH > 8.5-10 junto a factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, demencias, síntomas depresivos o bocio, evaluando la fragilidad y evitando el sobretratamiento.
La mayoría de la guías internacionales (ATA 2012, ETA 2013, NICE 2018, UptoDate 2018, JAMA 201914,15) al igual que expertos endocrinólogos de la Red UC Christus, recomiendan tratar el HSC con TSH>10, y en los menores de 65 años cuando la TSH<10 considerando realizar una prueba terapéutica por 6 meses. Si los valores de TSH están entre 4,5 y 9,9 se deben considerar la sintomatología, los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades.
Se debe pensar en realizar una prueba terapéutica por 6 meses en personas menores de 65 años que presentan TSH<10 mlU/L en 2 ocasiones separadas con 3 meses de diferencia y con síntomas de hipotiroidismo.
Levotiroxina y Peso Corporal: ¿Qué dice la evidencia?
El tratamiento estándar del hipotiroidismo, independiente de su etiología, es la monoterapia con levotiroxina (LT4), la forma sintética de la tiroxina, ajustado por la concentración de la hormona tiroestimulante (TSH). La hormona tiroidea activa es la triyodotironina (T3). El 80% de ella proviene de la conversión periférica de la tiroxina (T4) a T3, en el hígado principalmente, y el 20% restante es producido por la tiroides en conjunto con T4 [3], en una proporción T3:T4 de 1:5 [1].
Considerando su fisiología, el tratamiento exclusivamente con LT4 podría ser deficiente debido a que no se alcanzan niveles óptimos de T3.
Se realizó una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios.
Todos los ensayos incluyeron a pacientes con hipotiroidismo en tratamiento previo con LT4 con niveles de hormona tiroidea estabilizados previo a la intervención, la mayoría por más de dos meses. Un ensayo [8] no menciona el tiempo previo con niveles hormonales tiroideos estables.
Sobre el género de los pacientes incluidos, dos ensayos [8], [10] incluyeron solamente a mujeres y un ensayo [6] realizó dos análisis: uno con el total de su población y otro excluyendo a la población masculina [7].
En cuanto a la dosis utilizada en la intervención, siete ensayos [6], [8], [9], [11], [12], [14], [17] usaron la dosis usual de LT4 menos 50 ug/día; un ensayo [16] usó la dosis usual menos 25 ug/día, y otro [13] la dosis diaria menos el 5% de ésta. En los tres ensayos restantes [10], [15], [18] se utilizó una dosis arbitraria de LT4 (75 ug/día, 50 ug/día y 80 ug/día respectivamente).
Resultados sobre la terapia combinada de LT3 + LT4:
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo resulta en poca o nula diferencia en fatiga.
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo probablemente resulta en poca o nula diferencia en estado de ánimo.
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo resulta en poca o nula diferencia en calidad de vida.
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo probablemente resulta en poca o nula diferencia en dolor.
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo probablemente resulta en poca o nula diferencia en función cognitiva.
- El uso de LT3 + LT4 comparado con monoterapia con LT4 en hipotiroidismo probablemente resulta en poca o nula diferencia en efectos adversos.
La terapia combinada de LT3 + LT4 para el hipotiroidismo no demostró ventajas en comparación con el tratamiento estándar, con alta y moderada certeza de evidencia en su mayoría. La excepción fue el desenlace de peso corporal, en donde podría existir incertidumbre.
Los resultados del resumen también concuerdan parcialmente con los de las principales guías clínicas internacionales; tanto las guías de la European Thyroid Association [19] como las de la American Thyroid Association [20] postulan que no existe evidencia suficiente que respalde que la terapia combinada sea superior a la monoterapia con LT4, y por lo tanto ésta última debe mantenerse como el tratamiento estándar del hipotiroidismo.
La diferencia entre estas guías es que la primera menciona que en pacientes con hipotiroidismo tratados con LT4 en que existen síntomas residuales a pesar de la normalización de niveles séricos de TSH, se podría plantear un tratamiento experimental con LT3 + LT4, el que debe ser suspendido si luego de tres meses no se observa una mejoría.
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías.
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